Underernæring

• Underernæring er en tilstand der mangel på energi, protein og essensielle næringsstoffer fører til negative effekter på kroppssammensetning, funksjon og helse
• Tilstanden er utbredt i sykehjem, og påvirker både prognose, kognisjon og livskvalitet
• Tidlig identifisering og systematisk oppfølging er avgjørende
• Legens rolle er sentral i vurdering og koordinering, og tverrfaglig samarbeid gir best effekt
• Redusert inntak av næringsmidler er en naturlig del av siste livsfase, og vil da ikke kreve spesifikke tiltak 

Fysiologiske

• Tygge- og svelgevansker, redusert smakssans
• Alvorlig endeorgansykdom som f.eks. demens, KOLS, hjertesvikt og nyresvikt
• Legemiddelbivirkninger som påvirker appetitt og fordøyelse 

Psykososiale

• Depresjon, angst, apati, ensomhet 

Organisatoriske

• Lite appetittvekkende mat, mangel på hjelp under måltid, stressende spisesituasjon 

• Alle pasienter skal vurderes for risiko for underernæring ved innkomst, og vurderingen skal gjentas jevnlig i tråd med nasjonale anbefalinger, se Forebygging og behandling av underernæring
• Anbefalt screeningsverktøy: Malnutrition Screening Tool (MST)

• • Raskt og enkelt – tar under 5 minutter  

• • Krever minimalt med opplæring 

• • Egnet for eldre pasienter 
• Ved økt risiko for underernæring (MST>= 2) bør individuell kartlegging iverksettes
  • Forhold som påvirker matinntak (funksjon, munnhelse, legemidler etc.)
  • Energibehov og faktisk matinntak (protein, væske)
  • Vekt, vektutvikling og beregning av kroppsmasseindeks (KMI) 
  • Underernæringens alvorlighetsgrad (ICD-10, PG-SGA), se  Patient-Generated Subjective Global Assessment
  • Risiko for reernæringssyndrom 
  • Forhold som påvirker matinntak (funksjon, munnhelse, legemidler osv.) 
  • Nyttige lenker: Vekttapkalkulator Kostananamnese  Kostholdsplanleggeren

Klassifikasjon, med ICD-koder

Som en tommelfingerregel kan en bruke følgende beregning: 

• Energi: 30 kcal/kg/dag
• +10 % per grad feber
• +15–20 % ved sår eller infeksjon 

• Protein: 

• • Vanligvis: 1–1,2 g/kg 

• • Infeksjon/sår: 1,5–2,0 g/kg 
  • Nyresvikt uten dialyse: 0,6–0,8 g/kg (Økt behov: 1,2–1,5 g/kg/dag ved dialyse) 
• Beregn ut fra faktisk kroppsvekt. Ved overvekt: vurder justert vekt.  
  • Væske: 30 ml/kg/dag 

• • • Økes ved dehydrering, feber eller væsketap 

• • • Reduseres ved hjertesvikt/nyresvikt etter klinisk vurdering 

Behandlingsmål 

• Forebygge og behandle underernæring 

• Oppnå vektstabilisering og økt matinntak 

• Lindre spiserelaterte symptomer 

• Styrke livskvalitet 

Grunnprinsipper 

• Start med minst ressurskrevende tiltak (jf. ernæringstrappen) 

• Skreddersy tiltak etter pasientens funksjonsnivå og behov 

• Unngå bivirkninger og overbehandling 

• Involver pasient og pårørende 

• Sikre tverrfaglig samarbeid og dokumentasjon i journal 

Ernæringsplan, som bør inneholde 

• Resultater fra ernæringsscreening og kartlegging (MST ≥2) 

• Vekt, KMI og vektutvikling 

• Faktorer som påvirker matinntak og ernæringsstatus (medisinske, psykososiale og praktiske) 

• Beregnet behov (energi, protein og væske) 

• Tiltak og konkrete mål  

• Evalueringstidspunkt (minst ukentlig) 

• Dokumentasjon i EPJ, med tverrfaglig oppfølging 

Vurderinger og tiltak 

• Behandle bakenforliggende årsaker

• • Munn-/tannproblemer, kvalme, obstipasjon, legemiddelbivirkninger, depresjon, angst 
• Optimalisere kost og måltid

• • Energirik og proteinrik mat 

• • Tilrettelagt måltidsmiljø 

• • Energiberikning: fløte, krem, olje, smør osv. 
• Trinnvis tilnærming (se ernæringstrappen under): 

• • Tilpasset vanlig kost 

• • Energiberikning og måltidstilrettelegging  

• • Næringsdrikker som mellommåltid og/eller til maten  

• • Spesialtilskudd etter behov  

• • Enteral ernæring (kun ved klar medisinsk indikasjon)  

• • Parenteral ernæring (kun unntaksvis aktuelt i en kort periode) 
• Evaluering og justering

• • Ukentlig vurdering av matinntak, vekt og toleranse 

• • Justering av tiltak ved manglende effekt 

• • Tett samarbeid med lege, sykepleier, kostveileder/klinisk ernæringsfysiolog 
• Spesielle pasientgrupper 

• • Pasienter med demens

• • • Trygg og rolig måltidssituasjon 

• • • Verbal støtte, visuelle stimuli og smaksprøver
  • Livets sluttfase

• • • Mat og drikke tilbys kun etter pasientens ønske 

• • • Fokus på symptomlindring (munntørrhet, kvalme, obstipasjon) 

• • • Unngå unødvendig ernæringsterapi 

• • • God informasjon til pårørende om utvikling og forventninger 

Ernæringstrappen

• Reernæringssyndrom (RNS) er en alvorlig metabolsk forstyrrelse som kan oppstå ved rask oppstart av reernæring etter lengre perioder med underernæring
• Tilstanden oppstår ofte innen 24–72 timer og gir ofte fall i elektrolyttverdier (særlig fosfat, kalium og magnesium)
• Typiske kliniske tegn inkluderer muskelsvakhet, arytmier og forvirring
• Pasienten kan også utvikle dyspné, takykardi og ødemer som følge av væskeretensjon
• I tillegg er kvalme og obstipasjon vanlige gastrointestinale symptomer

Viktige risikofaktorer 

• En eller flere av:
  • BMI < 16 kg/m² 

• • Ufrivillig vekttap >15 % siste 3–6 måneder 

• • Ingen eller minimal ernæring i mer enn 10 dager 

• • Lave elektrolytter (fosfat, kalium, magnesium) før oppstart av reernæring  
  • Alkoholmisbruk eller bruk av legemidler som insulin, diuretika, antacida og cytostatika
• To eller flere av 
  • BMI < 18,5 kg/m² 
  • Vekttap >10 % siste 3–6 måneder 
  • Lite eller ingen ernæring i mer enn 5 dager 

Forebygging av RNS 

• Korriger elektrolytter før ernæringsoppstart 

• Start forsiktig: maks 10 kcal/kg/døgn i 24–48 timer 

• Øk gradvis med 5 kcal/kg/døgn over en periode på 5–7 dager, avhengig av pasientens toleranse og kliniske respons 

• Unngå høy karbohydratandel i starten 

• Protein: 1,2–1,5 g/kg/døgn 

• Gi tiamin 200–300 mg p.o. i minst 5 dager 

• Mål elektrolytter og eventuelle andre relevante klinisk-kjemiske parametere 1–2 ganger per uke til stabilisering 

Ved mistanke om RNS 

• Reduser ernæring midlertidig 

• Korriger elektrolytter (fosfat, kalium og magnesium) 

• Unngå overhydrering og hyperglykemi 

• Vurder EKG ved arytmirisiko 
• Ved alvorlig RNS - vurder innleggelse i sykehus dersom det er hensiktsmessig 

• Dokumenter risikovurdering, plan og observasjoner i EPJ