Hjerteklaffsykdommer/-proteser

Klinisk stabile pas. med klaffelidelse/protese til elektiv kirurgi henvises kardiolog dersom siste undersøkelse er > 6 mnd gammel. Ellers henvises på liberal indikasjon.

Kirurgen er ansvarlig for å forordne endokardittprofylakse. Preparatene gis 30 min før planlagte prosedyre. Målet er baktericid serumkonsentrasjon fra operasjonsstart til 6-8 timer postoperativt. Gjenta dosen ved operasjonstid > 6 timer.

Tilstander der profylakse anbefales

Tidl. gjennomgått endokarditt. Mekaniske-/biologiske klaffeproteser inkludert TAVI/mitraclip. Kongenitte, komplekse, cyanotiske hjertefeil som ikke er korrigert og <6mnd etter. Kirurgisk konstruerte shunter eller conduit. Ved inngrep < 6 mnd etter kateterbasert intervensjon (pfo-lukning,ASD lukking ,LAA okkluder). Korrigerte kongenitte vitier med restdefekter i nærhet til  protesemateriale. Hjertetransplanterte med klaffefeil.

Prosedyrer der profylakse anbefales

All blodig tannbehandling og kirurgi på infisert vev (munnhule/luftveier/broncoskopi med biopsi)

Merk at både tilstand og prosedyre skal være oppfylt.

Medikamenter

Voksne: Ampicillin 2 g iv. x 1 Kindamycin 600 mg iv. eller Vancomycin 30mg/kg ved penicillinallergi.

Barn: Ampicillin 50 mg/kg iv. x 1 (maks. 2 g) eller Klindamycin 20 mg/kg iv. x 1 (maks. 600 mg) ved penicillinallergi.

Ved kirurgi på infisert vev med kjent mikrobe velges antibiotika etter resistens.

Pasienter som oppfyller forhåndsdefinerte kriterier for endokardittprofylakse (vitie) og som skal til gastro/urologisk kirurgi hvor det gis peroperativ antibiotikabehandling for å forhindre postoperativ sårinfeksjon bør i tillegg ha spesifikk endokardittprofylakse.

Ampicillin 2 g iv.

Vancomycin 0,5 g ved penicillinallergi (fordi Clindamycin er et dårlig enterokokkmiddel).

Planlegging av antikoagulasjonsstrategi peroperativt før forskjellige inngrep omtales ikke.

For pasienter med mekanisk ventil som kommer inn til øyeblikkelig hjelp-kirurgi med stor blødningsrisiko eller kommer inn med signifikant spontan/traumatisk blødning, og som har INR i eller over terapeutisk område kan reverseres med plasma eller prothrombinkomplex.Protrombinkomplex er å foretrekke  (doser se prosedyre Blødningsforstyrrelser). Der er fare for emboliske fenomener fra den mekaniske klaff  (værre for Mitral enn Aortaklaff og værre for gamle umoderne klaffer kontra nye bileaflet klaffer) I midlertid viser studier at blødning er betydelig hyppigere enn tromboembolier.

Lavdose Konakion (1-2,5 mg iv/po) kan også brukes i alvorlige tilfeller. Lavdose gjør ikke pasienten temporært ufølsom for Warfarin når denne re-insettes.

Anbefalte doser

INR 2-4 : 25 E/kg

INR 4-6 : 35E/kg

INR >6   : 50E/kg

Maxdose 5000E

Varighet av korreksjon er 6-8t. Ta INR 10min etter infusjon.  INR 1,5 regnes som ok

Warfarin restartes så snart blødningsrisiko tillater det, typisk etter 12-24 timer. «Bridging» med UFH/LMWH ved lav INR må individualiseres og klare anbefalinger er vanskelig å finne.

Lav EF, atrieflimmer, tidligere tromboemboli og gamle ventiltyper (mono-leaflet) øker tromboembolifare. Bi-leaflet-ventiler er mindre trombogene. Mitralventiler er mer trombogene enn aortaventil. Terapeutisk antikoagulasjon (UFH-APTT 1,5-2 x ref./LMWH 1 mg/kg x 2 Enoxaprin/100E/kg x 2 Dalteparin) er ikke anbefalt før minst 48 timer hos svært blødningstruede pasienter. Kan da startes ved INR < 2 og kontinueres til INR har vært i terapeutisk område i 2 dager. Ved INR < 1,8-2 før 48 timer må en gjøre en totalvurdering og evt. bruke en redusert LMWH-dose ( feks 0,5 mg/kg Enoxaprin x 2) om blødningsfaren tillater det.

Aortainsuffisiens

Grad 3 – 4 regnes som alvorlig. Ev. svikt må være optimalt behandlet. Unngå bradykardi (frekvens 80 – 100/min er optimalt) og økt after-load. Ved behov for pressor gis efedrin eller dopamin-/dobutamininfusjon.

Anestesi

Ingen spes. medikamentelle restriksjoner. Unngå overvæsking.

Aortastenose

Ukorrigert areal < 1 cm², meangradient > 40 mmHg og Vmax >4 m/sek regnes som alvorlig.

Anestesi

GA: Forsiktig innledning med midazolam, fentanyl, ketamin og vekuronium. SA: 1 (– 1,5) mL bupivakain tilsatt 15 – 20 µg fentanyl.

Perop.

Godt fylt pas. Akutt atrieflimmer og nodalrytme tåles dårlig. Hypotensjon behandles med fenylefrin 0,05 – 0,1 mg iv./Noradrenalininfusjon. Ved akutt takyarytmi gis esmolol 0,5 mg/kg iv. i titrerte doser eller R-synkron de-fibrillering. Start med 200 J. Gi ev. amiodaron 300 mg iv. over 5 – 30 min. Nodalrytme kan forsøksvis behandles med Efedrin.

Mitralinsuffisiens

Grad 3 – 4 regnes som alvorlig. Unngå bradykardi (frekvens 80 – 100/min er optimalt), volumbelastning og økt afterload. Ev. svikt må være optimalt behandlet.

Anestesi

Vasodilatasjon tåles godt, vurder RA.

Perop.

Senk hodeenden ved hypotensjon. Gi små volumstøt og/eller efedrin.

Mitralstenose

Areal fra 1 – 1,5 cm² og meangradient 6 – 9 mmHg er moderat, areal < 1 cm² og meangradient > 10 mmHg er regnet som alvorlig. Behandlingsmål er normofrekvent sinusrytme hos normovolemisk pasient.

Anestesi

Bruk god tid på innledning. Unngå takykardi og vasodilatasjon.

Perop.

Ved hypotensjon gis fenylefrin 0,05 – 0,1 mg iv. og/eller små volumstøt. Kronisk atrieflimmer/-flutter må være godt frekvensregulert, nyoppstått AF med hemodynamisk betydning krever rask elektrokonvertering. Start med 200 J.

Trikuspidalinsuffisiens

Oftest sekundær til pulmonal hypertensjon. Unngå hypovolemi, reduser hø. ventrikkels afterload.

Anestesi

Unngå N₂O, hypoksi, acidose og hyperkapni. Ved GA og overtrykksventilasjon tilstrebes moderate luftveistrykk og PEEP-verdier.