Crohns sykdom

Tilstanden representerer en kronisk, uspesifikk og transmural inflammatorisk sykdom som kan affisere alle deler av gastrointestinaltractus fra munnhulen til anus. Vanligste lokalisasjon er distale ileum. Ileokolisk affeksjon; 40–50 %, kun tynntarmsaffeksjon; 30-40 %, ren kolonaffeksjon; 15-25 % hvorav ca 50 % vil utvikle fistler, anorectal affeksjon; 5 %, affeksjon av ventrikkel/duodenum; 1-2%. Noen vil debutere med perineal sykdom i form av perianalabsess/fistler, uten forutgående tarmsymptomer.

Utbredelsen er ofte segmental. Funn av granulomer (nodulær hyperplasi) er diagnostisk, men kan mangle hos > 60-70 %. I Norge er insidensen økende, særlig hos de yngste, og er nå 10-11/100 000. Sykdommen debuterer vanligvis i aldersgruppen 15-25 år.

IBD pasienter har en økt risiko for kreftutvikling, spesielt i GI tractus. IBD kan være assosiert med Lymfom i høyere alder.

Symptomer

Diare, abdominalsmerter og allmennsymptomer er vanlige på diagnosetidspunktet. Hos barn; vekststagnasjon og manglende pubertet. Abscesser og fistler forekommer hyppig og opp mot ¼ kan ha ekstraintestinale manifestasjoner (hud, øyne ledd –og leveraffeksjon/PSC)

Differensialdiagnoser

Ulcerøs – infeksiøs – medikamentelt indusert . tbc - eller iskemisk kolitt.

Endoskopi i ulike former avhengig av lokalisasjon og alltid koloileoscopi. MR tynntarm er førstevalget for utredning av tynntarmsaffeksjon, men av kapasitetsårsaker må ofte CT tynntarm gjøres. CT-abdomen / ultralyd benyttes i økende grad av gastroenterologer, /MR bekken for utredning av komplikasjoner.

Laboratorieprøver

hgb, crp, ferritin, albumin, elektrolytter, kreatinin, leverprøver og vitaminstatus og se-jern. Calprotektin fra faeces. Ved akutt kolitt med ukjent bakgrunn tas: blodkultur, tbc, HIV og hepatittprøver i tillegg.

Behandlinger er primært medisinsk.

Behandlingsmålet er å få mucosatilhelning/kontroll over inflammasjonen og dermed prøve å forebygge fibrose-> strikturer og annen kompliserende sykdom. Kirurgisk behandling er kun indisert ved kompliserende Crohns (fistler, abscesser, strikturer, vekststagnasjon og behandlingsrefraktær Crohns med et kirurgisk angrepspunkt). Ved kun affeksjon av terminale ileum < 40 cm skal alltid pasientene vurderes for dirkete kirurgi (ECCO guidelines) De skal drøftes i MDT-IBD møtet.

Medikamentell behandling har som mål å gi rask symptomlindring og kontroll over den inflammatoriske prosessen/mucosatilhelning.  Deretter gis vedlikeholdsbehandling for å opprettholde sykdomskontroll og forebygge tilbakefall og komplikasjoner. Hos barn er det viktig å oppnå normal vekstutvikling.

Kortikosteroider er effektive ved aktiv Crohns uansett sykdomslokalisasjon. Initialt gis 

Prednisolon 40-60 mg daglig i 1-2 uker. Deretter ukentlig dosereduksjon med 5 mg. Behandlingsvarighet individualiseres avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad og behandlingsrespons, men en behandlingskur bør ikke strekke seg over mer enn 3-4 mnd. 

Budesonid er tilgjengelig som depotkapsler for kontrollert frisetting av aktivt kortikosteroid i terminale ileum og colon ascendens. Legemiddelet er et alternativ ved Crohns lokalisert i denne delen av tarmen. Azalhioprine (2-2,5 mg/kg) kan forebygge tilbakefall av Crohns og redusere bruken av kortikosteroider og kan være egnet som vedlikeholdsbehandling. Full effekt inntrer ofte først etter 12 uker. 

Methotrexat er også virksomt ved Crohns både som akutt – og vedlikeholdsbehandling, men effekten er kun dokumentert til subkutan / intramuskulær bruk. Vanlig dosering er 20-25 mg i uken som etter 6 mnd. kan reduseres til 15 mg i uken. Kvalme kan være et problem. Det anbefales at det ukentlig samtidig gis 5-7 mg folsyre.

TNF a- hemmere gis til pasienter med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet til tross for optimal behandling med kortikosteroider og /eller immunhemmende legemidler eller når disse midlene av ulike årsaker ikke kan benyttes. I

nfliximab administreres intravenøst. Det gis først induksjonsbehandling med en infusjon (5 mg /kg) uke 0, 2 og 6 og deretter en infusjon hver 8. uke hvis effekt av behandlingen. 

Adalimumab gis som subkutan infusjon hver 14. dag. Vanligvis er første dose 160 mg, andre dose 80 mg og deretter 40 mg. Andre alternativer er Entyvio (integrin-hemmer) eller Stelara interleukinhemmer).

Pasienter på biologisk behandling følges på medisinsk dagpost. Kliniske kontroller og regelmessige blodprøver inklusive serum konsentrasjonsmålinger.

JAK-hemmere har blitt et nytt medikamentelt behandlingsalternativ, til vanskelig regulerbare pasienter.

Dobbeltbehandling med to ulike medikamentelle regimer er også et alternativ.

For ytterligere informasjon, se E-håndbok OUS .

Graviditet

Gravide med Crohns behandles som ikke- gravide. Kortikosteroider, Azathiophrine og TNF a-hemmere kan benyttes, men indikasjonsstillingen må vurderes nøye. Andre biologiske legemidler er ikke avklart til bruk hos gravide. Methotrexat er kontraindisert. Det er ikke registrert at Crohns medfører misdannelser, men det er økt risiko for tidlig abort og lav fødselsvekt ved aktiv sykdom.

Minst 50 % av Crohns pasientene vil ha behov for kirurgisk behandling en eller flere ganger. Nyere medisinsk behandling med blant annet økt bruk av TNF a - hemmere har redusert behovet for kirurgi noe, men det er usikkert om det reduserer livsrisikoen for kirurgi.

Indikasjoner

Kirurgi er indisert ved kompliserende Crohns og i tilfeller med behandlingsrefraktær sykdom. Tidspunktet for kirurgisk intervensjon er avgjørende. Redselen for tarmreseksjon må ikke medføre at sykdommen blir unødvendig komplisert.

Det er et poeng at kirurgi vurderes tidlig ved kompliserende sykdom da vår erfaring er at langvarig kompliserende sykdom vil forverre situasjonen og kan medføre større og mer omfattende kirurgi.

Vanligste komplikasjon er strikturdannelse med vedvarende stenosesymptomer. Strikturer i kolon som ikke er passable for skopi med kontroll av orale kolon, skal reseseres. Strikturer i tynntarm < 3 cm og med lumen > 5 mm kan forsøkes blokket. Strikturer med lumen < 5 mm skal opereres, om mulig med strikturplastikk. Ileus, perforasjoner og toksisk dilatasjon (sjelden) av colon skal opereres akutt.

Abscesser dreneres. Fistler med eller uten abscessutvikling vil oftest kreve kirurgisk behandling. Anemiserende blødning fra et begrenset tarmparti kan kreve kirurgi.

Ved elektiv indikasjon skal alle pasientene tas opp på MDT-IBD møtet, med en konklusjon på den kirurgiske tilnærming, behov for operativ ernæring, samt avklare om pasienten er tilfredsstillende utredet.

Redusert almenntilstand, større vekttap (5-10 % ila siste 1-3mnd), lav albumin skal medføre at pasienten preoperativt ernæres i 2 uker, med parenteral tilskudd, evt TPN for delvis/helt å reversere den katabole tilstanden.

Elektivt har vi valgt å pause biologisk behandling siste 2 uker før kirurgi, trass i at ECCO guides sier at biologisk behandling ikke sikkert har vist å komplisere det postoperative forløpet. I akutt setting tar vi ikke hensyn til biologisk medikasjon.

Pasientene er trombogene. Oppstart Fragmin kvelden før elektiv kirurgi og skal kontinueres i 4 uker postoperativt. Unntak mindre operasjoner som abscesser, fistler.

COX 2 hemmere/NSAID skal ikke benyttes da dette kan fremprovosere sykdom (unntak pas med så avanserte leddplager at annen behandling ikke er virksom).

Pasienter som røyker må informeres om at det gir økt fare for operasjonskrevende residiv.

Stomi hos Crohns pasienter er ofte beheftet med komplikasjoner, men kan være helt avgjørende for sykdomskontroll.

Historisk fikk 50 % av pasienter operert med reseksjon behov for en senere reseksjon, av disse 50 % ny reseksjon osv. Dette tallet er trolig vesentlig redusert etter nyere medisinsk behandling. Få pasienter vil ende med «kort tarm».

Prinsipper ved kirurgi

Det er avgjørende med preoperativ kartlegging av sykdomsaffeksjon for planlegging av type kirurgi. Laparoskopisk kirurgi kan benyttes, men gir dårligere oversikt over eventuelt oversette lesjoner. Ved usikkerhet: laparotomer. I utgangspunktet anlegges anastomosene ekstrakorporalt.

• All tarm skal «blas gjennom». Lengde gjenværende- og fjernet tarm skal anføres i operasjonsbeskrivelsen.
• Ikke anlegge anastomoser ved Steroidbruk over tid, med dosering 20 mg eller mer.
• Biologisk behandling er ikke kontraindikasjon for anastomoser.
• Ved intraabdominale abscesser; først perkutan drenasje så avvente kirurgi, i elektiv setting, for å unngå større tarmreseksjoner.
• Prehabilitering av pasienter i dårlig ernæringstilstand/pasienter som har hatt et vekttappå 10 % ila siste 3 mnd.
• Ikke anlegge anastomoser ved intraabdominale abscesser-avlast med stomi.
• Før anleggelse av anastomoser skal det sikkert avklares (visualiser begge tarmendene intraluminalt) at det ikke foreligger sykdom der anastomosen skal anlegges. (Unntak: hvis man endoskopisk har skopert forbi affisert område).
• Det skal ikke anlegges blindender.
• Ved rectumamputasjon skal man ta med hele mesorectum, ønskelig med intersfinkterisk amputasjon for bedre tilheling.
• Ved anastomoser:
  • Det skal ikke legges Barcelona anastomoser.
  • Brede anastomoser i form av: ende-ende anastomose eller isoperistaltisk anastomose, for lettere å kunne endoskopisk blokke ved residiv. Vi har valgt å gjøre ende-ende håndsydde anastomoser, da dette i seg selv er en tarmsparende operasjon ved eventuell senere operasjon. Hvor mye av krøset som skal reseseres er omdiskutert. Vi velger å ta med en del av krøset, men ikke slik at tarmreseksjon blir større.
• Tarmsparende kirurgi: strikturoplastikker ved tynntarmsstrikturer < 10 cm, dog ikke ved flere nærliggende stenoser, abscesser eller perforasjoner. Aldri strikturoplastikk ved kolonstrikturer.             
• Kolonstrikturer skal i utgangspunktet reseseres.
• Ballongtest ved flere strikturer, for å avklare reseksjonsbehovet.
• Kun fjerne makroskopisk syk tarm.
• Ikke by-pass kirurgi, med mindre affeksjon av duodenum.
• Nærliggende, affisert krøs, fjernes, da dette også kan representere sykdom. Hvor mye av krøset som skal reseseres er omdiskutert. Vi velger å ta med en del av krøset, men ikke på bekostning av større tarmreseksjon.
• Intestinale fistler behandles med kile/ eller tarmreseksjon av fistelbærende tarmsegmenter.
• I utgangspunktet; segmentale reseksjoner av kolon, men ved Crohns i kolon og rektum; proktokolektomi og intersfikterisk (om mulig) amputasjon, men enkelte kan bevare «visuelt frisk kolon» Hvis «frisk rektum» kan man ved alvorlig kolitt utføre kolektomi med ileostomi og senere IRA.
• IPAA tilbys ikke Crohns pas., da ca 50 % vil få dysfunksjonelle reservoarer.

Perianal sykdom

Perianale fistler er ofte kombinert med abscesser som må dreneres. I utgangspunktet skal disse fistlene, med mindre de er overfladiske, behandles som andre perianale fistler, med drenerende gummiseton i minst 12 uker før videre kirurgi. Samtidig medikamentell behandling med tilfredsstillende serumspeil er vesentlig før «endelig kirurgi» utførers. Det vil si 3-4 cykluser med biologisk medikasjon før det er aktuelt å operere.

Medikamentell behandling gis for å bedre grunnsykdommen, men fistelen vil ikke kunne tilhele før plastseton er fjernet og eventuell ytterligere kirurgi er utført. Ved perineal sykdom med fistler og samtidig affeksjon av terminale ileum; er det vesentlig at man får behandlingsmessig kontroll av ileumaffeksjonen og også ha diskutert eventuell reseksjon av affisert ileum før kirurgi for perial sykdom.

Hvis pas. har erkjent perineal sykdom; ta coloileoscopi. Start medikamentell behandling med avlastende plastseton. Etter 3-4 medikamentelle kurer og adekvat serumspeil, vurderes det videre kirurgi, med mindre man” går for konservativ behandling”

Hvis fistelkirurgi med evnt LIFT/Advancement flap ikke er vellykket kan installasjon av fett i fistelveggen/utenfor fistelen og især ved indre fistelåpning, gi tilheling.

Enkelte ha effekt av installasjon av Anti-TNF i fistelveggen. Dette gjøres med samme frekvens som pasienten får sin biologiske behandling. Utføres i narkose på operasjonsstuen (eks; 20 mg Infliximab).

Ved utreise skal opererte Crohns pasienter henvises til gastromedisinsk dagpost for oppfølging. Pasienter som oppfattes å ha stor fare for behandlingstrengende residiv / eller pasienter som har gjenværende Crohns affeksjoner, skal settes på profylaktisk medikamentell behandling / kontinuere sin medikamentelle behandling.

• Avvent medisinsk Chrons behandling til minst 3 uker etter reseksjon.
• Fragmin i 4 uker etter operasjon.
• Oppfordre til røykestopp.
• Ved ileokolisk reseksjon skal pasientene henvises til koloileoskopi etter 6 mnd. Mange vil da ha residiv oralt for anastomosen, med behov for medikamentell behandling.
• Oppfølging og behandling er en gastromedisinsk spesialistoppgave. Viktig ved kontroller er kalprotekin i avføring, blodprøver og anamnese. I tillegg til medikamentell behandling kan det være behov for jerntilskudd i form av Monofer (1 gram), vitamin B12 substitusjon ved ileumaffeksjon/ reseksjon og vitamintilskudd. Ved gallesyreindusert diare kan Questran benyttes.
• Stomiopererte henvises til og følges av stomisykepleier.
   

• K 50.0 Crohns i tynntarm
• K 50.1 Crohns i kolon
• K 50.8 Crohns, flere lokalisasjoner