Intensivbehandling ved organdonasjon (DBD)

Pasienter med en alvorlig intrakraniell skade eller sykdom vil som oftest bli innlagt på intensivavdeling for nevrointensiv behandling. Denne behandlingen har som formål å forhindre progresjon av en allerede oppstått hjerneskade. 

Til tross for denne behandlingen vil noen pasienter dø, enten som følge av for høyt intrakranielt trykk og påfølgende hjernetamponade, eller fordi man vurderer videre behandling som formålsløs. Pasienter med et slikt sykdomsforløp skal i henhold til transplantasjonlovens §11 vurderes som organdonorer før intensivbehandling avsluttes.

For noen pasienter vil det allerede ved ankomst til sykehus være klart at de ikke kan overleve. Her kan man starte intensivbehandling med tanke på organdonasjon, såkalt organbevarende behandling (jfr. Transplantasjonslova) inntil man får avklart om pasienten oppfyller kriteriene for å bli donor. Kunnskap om kliniske tegn og patofysiologiske mekanismer når hjernestammen ødelegges er nødvendig, for raskt å kunne iverksette tiltak for å opprettholde organfunksjonen. 

Identifisering av en potensiell donor kan gjøres mens nevrointensiv behandling ennå pågår, når det er lite sannsynlig at pasientens liv kan reddes.

Spontan intrakraniell blødning, hodetraume eller ødem som følge av hypoksisk skade kan true blodtilførselen til hjernen på grunn av stigende intrakranielt trykk. Avhengig av skadens årsak og omfang, samt behandlingen som settes inn for å prøve å kontrollere stigende intrakranielt trykk og cerebral iskemi kan det ta flere døgn fra primærskaden oppstår til blodtilførsel til hjernen opphører.

Stigende ICP fører til iskemi og etter hvert ødeleggelse av hjernestammen med påfølgende tap av hjernestammefunksjoner. Denne prosessen gir som oftest kliniske tegn i denne rekkefølge:

1. Iskemi i pons-området utløser ”Cushing-refleksen”, der både vagale og sympatiske sentre blir kraftig stimulert og kan føre til betydelig hypertensjon og bradykardi.
2. Iskemi i medulla oblongata fører til opphør av funksjonene i de vagomotoriske sentrene. Det gir ytterligere stigning i blodtrykk og tachykardi grunnet selektiv stimulering av de sympatiske fibre. Denne fasen omtales som ”sympatisk storm”.
3. Ved total ødeleggelse av hjernestammen opphører også den sympatiske stimuleringen. Dermed vil kardilatasjon på både arterie- og venesiden, samt kapillærlekkasje føre til hypotensjon og sjokk.

Symptomene på Cushing-refleksen er ikke alltid like åpenbare.

Når livreddende behandling ansees formålsløs, og nevrointensiv behandling trekkes tilbake, går man over til organbevarende behandling frem til et organuttak eller tilbaketrekning av intensivbehandling. Organbevarende behandling har til hensikt å opprettholde organers funksjon (unntatt hjernen) med sikte på donasjon.

Når man trekker tilbake livreddende behandling, vil mange pasienter automatisk bli satt på R-. Organbevarende behandling gjøres med tanke på organmottakerne. Derfor bør en potensiell donor rescusiteres dersom hjertestans oppstår.

En potensiell donor bør ha følgende monitorering og utstyr:

• Kontinuerlig EKG 
• Arteriekanyle med invasiv blodtrykks-måling
• 3-lumen sentralvenøst kateter (SVK/CVK) og sentralvenøs trykkmåling
• SaO₂ kontinuerlig
• 2 grove perifere venekanyler for væsketilførsel
• Timediurese
• Temperaturmåler (øsofagus eller blærekateter)
• Ventrikkelsonde Ch. 16-18
• Aktiv varming ved behov

• Ved sirkulasjonsproblemer: sikre sentral blodtrykksovervåkning -eventuelt PICCO, ekkokardiografi eller annen metode for å monitorere cardiac output

Målverdier

• MAP ≥ 65 mmHg
• Hjertefrekvens: 60 -120 /minutt
• CVP 6-10 mmHg
• Timediurese 1-2 ml/kg/time
• Normale elektrolytter

1. tiltak: Optimalisering av volumbehandling

Ringer-acetat / NaCl 0,9 %/Plasmalyte, Glucose 5% og evt. Albumin eller Ferskfrosset plasma.

Målsetting er normovolemi. Spesielt i fasen der pasientens hjernestamme gradvis ødelegges (Cushing refleks), vil en plutselig kardilatasjon og kapillærlekkasje føre til en relativ hypovolemi. Pasienten må da raskt tilføres væske og volumsituasjonen vurderes ut fra kliniske tegn som blodtrykk, tachykardi, tidligere væskestatus og vekt, eventuelt også ved hjelp av ultralyd av hjerte og vena cava. 

Diabetes insipidus er vanlig og timediuresen må følges nøye. Bortfall av ADH gir stigende serumNatrium og store, vandige diureser. Man ser lav urin-Natrium og lav urin-osmolaritet. 

Ved  diabetes insipidus og timediurese over 2ml/kg/t gis Desmopressin (Minirin® eller Octostim®) 1-4 μg i/v. Dosen kan gjentas. Timediurese og interstitielt tap erstattes med natriumfattige krystalloider. 

2. tiltak: Noradrenalin opp til 0,25 µg/kg/min

Dersom væsketilførsel ikke er tilstrekkelig for å stabilisere sirkulasjonen, må man legge til vasopressor, eventuelt øke dosen av pågående vasopressor. Målet er å motvirke vasoplegien og oppnå tilstrekkelig organperfusjon. Obs: høy Nordadrenalindose kan medføre at MAP i perifere årer avtar på grunn av perifer vasokonstriksjon.

3. tiltak: Vasopressin/Argipressin (Empressin®) som infusjon 0,01-0,04 E/min (startdose: 0,02 E/min)

Ved behov for høy dose Noradrenalin >0,3µg/kg/min i mer en 1 time, bør man hos voksne vurdere bruk av Vasopressin/Argipressin-infusjon i tillegg. Dosering: 0,02 E/minutt som kontinuerlig infusjon uten innledende bolusdose. Målet er lavest mulig dose med Nordrenalin/Vasopressin. Vasopressin har ikke samme antidiuretiske effekt som Desmopressin (Minirin).

Dersom tiltak 1 og 2 (væske og Nordadrenalin) ikke fører frem og man må gi høye doser med vasopressor for å få akseptabelt blodtrykk, bør den hemodynamiske overvåkningen intensiveres og hemodynamikken kartlegges nærmere. Måling av sentrale blodtrykk (feks. i art femoralis), hjerteminuttvolum og systemisk karmotstand er til stor hjelp for å vurdere sirkulasjonen og det anbefales derfor å installere PiCCO eller annen monitorering av cardiac output. Alternativt kan ekkokardiografi brukes. Det gir bare et øyeblikksbilde, og undersøkelsen må gjentas ved behov for ny evaluering. Det skal tilstrebes normalverdier uansett monitoreringsmetode.

Videre behandling bør bygge på en klinisk vurdering og målte verdier.

Ved behov for å konferere med erfaren anestesilege, kan transplantasjonskoordinator formidle kontakt.

Når cushing-refleks utløses ved utvikling av hjernetamponade, kan hypertensjon oppstå og i noen tilfeller vedvare også etter at hjernestammen er ødelagt. Varig hypertensjon bør behandles fordi det forringer organenes kvalitet som transplantat og kan føre til blødninger. Ved systolisk trykk over 160 mm Hg i mer enn 30 minutter bør Trandate eller en infusjon med Nitroglyserin titreres med forsiktighet til ønsket effekt.

Arytmier kan oppstå i forbindelse med truende tamponade eller etter opphørt blodtilførsel til hjernen. Som regel er arytmiene forbigående, og har sjelden klinisk betydning. Årsakene kan være: tamponadeprosessen, hypovolemi, hypoksi, elektrolytt- og væskeubalanse, kardial iskemi, hypotensjon eller hypertensjon, hypotermi, hjertesykdom eller bruk av kardiovaskulære medikamenter. Både supraventrikulære og ventrikulære arytmier kan behandles med Amiodaron (Cordarone®).

Bradykardi behøver ingen behandling med mindre det fører til hypotensjon. Bruk Dobutamin, Isoprenalin 0,01-0,1 μg/kg/min, evt. temporær pacemaker. Atropin har ingen effekt, fordi nervus vagus er ute av funksjon. Takykardi vil oftest være uttrykk for hypovolemi, væskebalansen må da vurderes på nytt. Ventrikkelflimmer/-takykardi behandles på vanlig måte med elektrokonvertering. Ved hjertestans bør rescusitering igangsettes.

Hvis den potensielle donor ikke står på antikoagulasjon, skal det gis lavmolekylær heparin i vanlig profylakse-dose når man går over til organbevarende behandling (for voksne pasienter: Dalteparin 5000IE sc daglig eller Enoksaparin 40mg sc daglig). 

Steroider stabiliserer sirkulasjon og lungefunksjon og demper aktivering av donors immunsystem. Når opphevet blodtilførsel til hjernen er bekreftet, skal det gis Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 15mg/kg kroppsvekt som engangsdose. Er sirkulasjonen svært ustabil, kan Methylprednisolon gis tidligere i forløpet som en del av en hormonell rescusitering i den organbevarende behandlingen. Ved vedvarende sirkulasjonsutfordringer kan substitusjon med hydrokortison (50mg x4 iv daglig) vurderes. Også katekolaminer og insulin har noe immundempende effekt.

Mål: Forebygge utvikling av lungeskade og optimalisere forholdene for tilheling av eventuell akutt lungeskade samtidig med adekvat gassutveksling

Det tilstrebes nær normale blodgasser og syrebase-verdier. SpO2-94-98 %

Tiltak

• Lungeprotektiv ventilasjon med begrensning av tidalvolum (6-8 ml/kg predikert kroppsvekt) og platåtrykk under 30 cmH2O. Drivtrykk tilstrebes holdt under 15 cmH2O
• PEEP på 8 - 10 cmH_2.  PEEP må opprettholdes under transport eller undersøkelser. Frakobling begrenses. Bruk av transport-ventilator anbefales, alternativt PEEP-ventil når pasienten ventileres med bag.
• Lungerekruttering ved behov for å forebygge eller behandle atelektaser, samt alltid etter frakobling. Kan utføres etter følgende metode:
  • kontrollert modus med platåtrykk maksimalt 35 cmH2O
  • PEEP 18-20 cmH2O i 1 minutt- videre PEEP-reduksjon på 2 cmH2O hvert minutt.
• Regelmessig mobilisering og fjerning av sekret ved hjelp av hyppig leieendring, trachealsuging via lukket sug og fysioterapi.
• Hodeenden på sengen bør være hevet til ca 30 ° for å forebygge atelektaser, 
• Under den sympatiske stormen kan det oppstå et nevrogent lungeødem som vil forverres av hypervolemi. Behandles med økt PEEP og normovolemi dersom det gir symptomer. CVP bør ideelt ligge under 8 mmHg og EVLWI under 10 ml/kg ved monitorering med PICCO.
• På sykehus som har rutine for det, kan det være aktuelt å benytte mageleie for å optimalisere lungefunksjon.
• Bruk HME-filter eller fukting av inspirasjonsluften på respiratoren.
• Ventrikkelsonde nr. 16-18 skal legges ned så tidlig som mulig hos en potensiell donor for å hindre aspirasjon.
• Foreta jevnlig munnstell etter rutine for intensivpasienter for forebygging av ventilatorassosiert pneumoni/VAP.
• Bronkoskopi kan være anbefalt diagnostisk for å avklare om det foreligger aspirasjon, og terapeutisk for å fjerne sekret i øvre luftveier. Ved bronkoskopi bør man alltid ta prøver til mikrobiologisk undersøkelse.
• Ved mistanke om aspirasjon eller pneumoni bør det gis antibiotika etter vanlige retningslinjer. Røntgenkontroll av lungene ved behov anbefales.

Mål: Opprettholde normal kroppstemperatur

Hypotermi

Donors kroppstemperatur overvåkes og temperaturfall forebygges ved å dekke til kroppen mest mulig. Dette gjelder særlig under transport eller ved undersøkelser. Hvis temperaturen faller under 36 °C: bruk varme væsker, varmelaken eller aktiv ekstern oppvarming.

Hypertermi

Hypertermi kan også forekomme ved cerebrale traumer. Blodkultur må tas for å utelukke systemiske infeksjoner. Kjøling anbefales med aktiv ekstern kjøling.

Etter hjernedød kan ventrikkeltømming forsinkes og enteral motilitet reduseres på grunn av bortfall av vagusstimulering. Dersom enteral ernæring tolereres, bør man administrere dette også under organbevarende behandling for å sikre leverens glykogenreserver og redusere risiko for bakteriell translokasjon fra tarm. Motilitetsstimulerende midler kan benyttes som hos intensivpasienter forøvrig. Ulcusprofylakse bør kontinueres.