Intravaskulær bruk av jodkontrast relatert til nyrefunksjon - retningslinje

Hensikt

Harmonisere rutiner for bruk av intravaskulær jodkontrast i Helse-Vest relatert til pasientens nyrefunksjon.

Omfang

Fra henvisning sendes til undersøkelsen er utført. Gjelder pasienter som blir henvist til radiologiske undersøkelser hvor det planlegges bruk av intravaskulær jodkontrast.

Mål

1. Sikkerhet for risikopasienter hvor målet er å opprettholde nyrefunksjonen.
2. Pasienter er korrekt vurdert og forberedt til kontrastundersøkelse, slik at tiltak kan iverksettes før, under og etter undersøkelse. Undersøkelsen kan gjennomføres til planlagt tid, og risiko for utsettelse av diagnose forhindres.

1.1. Definisjon PC-AKI (post-contrast acute kidney injury)

Post kontrast akutt nyreskade, PC-AKI, brukes som begrep i tilfeller hvor nyrefunksjonen forverres (økning i sCr på 26-45 µmol/L, eller ≥ 1,5-1,9 ganger baseline) innen 48-72 timer etter injeksjon av jodbasert kontrastmiddel. The Contrast Media Safety Committee (CMSC) of ESUR anbefaler at PC-AKI erstatter det eldre begrepet CIN (contrast induced nephropathy).

Begrepet CI-AKI (contrast induced acute kidney injury) brukes i tilfeller der man kan vise årsakssammenheng mellom administrert kontrastmiddel og forringelse av nyrefunksjonen. I klinisk praksis er det vanskelig å skille CI-AKI fra PC-AKI.1

1.2.Risikofaktorer for PC-AKI

1.2.1. Pasientrelatert12345

• Eldre pasienter
• Undervekt
• Nedsatt nyrefunksjon
• Tidligere nyrekirurgi
• Diabetes mellitus
• Proteinuri
• Hypertensjon
• Hjertesvikt
• Urinsyregikt
• Bruk av nyretoksiske legemidler
• Gjentatte kontrastmiddelinjeksjoner over en kort periode (48-72 timer)
• Nyretransplanterte
• Bruk av diuretika

1.2.2 Prosedyrerelatert1

• Intraarteriell kontrastinjeksjon, førstepassasje nyreeksponering, se kap 1.5
• Store mengder kontraststoff ved intraarteriell injeksjon
• Multiple injeksjoner av kontrastmiddel innenfor korte intervall (48-72 timer) 

1.3. Alder på eGFR prøve før undersøkelse

Maksimum 7 dager før timeavtale:1

• Alle inneliggende pasienter
• Hvis pasienten har en akutt sykdom
• Akutt forverring av kjent kronisk sykdom, eller
• Annen bivirkning som kan ha negativ virkning på nyrefunksjonen

Maksimum 3 måneder før timeavtale:1

• Hvis pasienten har en kronisk sykdom med stabil eGFR
• Alle andre pasienter

Merk: Hos pasienter med AKI er det tilrådelig å monitorere eGFR regelmessig, og senest 1-2 dager i forkant av undersøkelsen er anbefalt. De ulike enhetene vil kunne ha ulik praksis (prosedyre) for hvordan risikopasienter blir identifisert. Se kapittel 1.4.

1.4. Identifisere risikopasienter

Ulike måter de radiologiske avdelinger kan identifisere risikopasienter for PC-AKI er:

• Sjekklister ved henvisning til radiologiske undersøkelser.2
• Måling av eGFR hos alle pasienter som henvises til undersøkelser hvor det planlegges bruk av intravaskulær jodkontrast for å indentifisere pasienter som er nyresyke basert på risikofaktorene i 1.2.1 og sjekkpunktene i 1.4.1.

1.4.1 Sjekkliste

Eksempel på sjekkpunkt relatert til nyrefunksjon:2345

1. Har pasienten kjent lav nyrefunksjon?
2. Har pasienten hatt akutt nyresvikt siste 3 måneder?
3. Har pasienten kjent nyresykdom?
4. Har pasienten nylig fått utført nyrekirurgi?
5. Har pasienten diabetes mellitus?
6. Bruker pasienten metformin?
7. Har pasienten urinsyregikt?
8. Har pasienten høyt blodtrykk?
9. Bruker pasienten nefrotoksiske legemidler, f.eks. NSAID?
10. Bruker pasienten beta-blokkere?
11. Bruker pasienten diuretika?
12. Hjertesvikt. Har pasienten restriksjon på daglig væskeinntak?
13. Proteinuri

Ellers anbefales følgende sjekkpunkt relatert til kontrastbruk:

14. Har pasienten reagert på jodkontrast tidligere?
15. Har pasienten manifest hypertyreose?

Se også sjekkliste fra ESUR Guidelines 10.0,3 i vedlegg.

1.4.2. eGFR

Risikopasienter kan identifiseres ved å måle eGFR på alle pasienter som er henvist til undersøkelser hvor det planlegges å bruke intravaskulær jodkontrast.

«7-dager regelen» for alder på eGFR prøve gjelder for risikopasienter.

Radiolog må vurdere behov for fersk blodprøve hos polikliniske pasienter som er blitt akutt syk eller kronisk tilstand er forverret. En «7-dagers regel» er vanskelig å gjennomføre i praksis, da helg, ferier og postgang kan forsinke svar på eGFR-målingen. Et tidsvindu på 14 dager før undersøkelse er en praktisk grense, som gjør det mulig å identifisere risikopasienter, tid for å planlegge for risikoreduserende tiltak som hydrering, seponering av medikament o.l.6

1.4.3 Formel for utregning av eGFR basert på kreatininverdi

Når kun kreatininverdi foreligger brukes CKD-EPI formelen for utregning av eGFR.1 Formelen gjelder bare for voksne, eldre enn 18 år. For barn brukes Schwartz formelen .1

1.4.4 Identifisere pasienter med akutt nyresvikt

Akutt nyresvikt er en rask forverring av nyrefunksjon i løpet av få dager.7 Det kan ta noen dager før dette gjenspeiles i at eGFR er under 30 eller 45 ml/min/1.73m2.

Akutt nyresvikt kan best identifiseres ved at s-kreatinin har steget >50% fra en tidligere verdi innen de siste 1-3 år.

Et fall i eGFR på mer enn 25% fra en tidligere verdi kan også indikere akutt nyresvikt, men denne definisjonen er ikke like treffsikker for mange med nær-normal nyrefunksjon.

Eksempel:

Pasient hadde eGFR på 60 for en måned siden, men ved dagens kontroll av labverdier før den polikliniske time ser vi at eGFR nå ligger på 40.

Bør det settes inn tiltak?

Ja, her er endringen større enn 25%, så her må vi se litt nøyere på tidligere målinger før vi vurderer behovet for hydrering. Det er viktig at det er det ‘stabile nivået’ som gjelder. Om pasienten for eksempel har eGFR rekken 55-52-58-55-60-40, så er det stabile nivået omkring 55 og grensen blir omkring 41 for en 25% reduksjon. 

1.5. Tiltaksgrenser ved lav nyrefunksjon

1.6 Forbehandling for å unngå PC-AKI

For pasienter med eGFR-verdi < 30 (intravenøs injeksjon og arteriell injeksjon andre passasje nyreeksponering) og < 45 (arteriell injeksjon første passasje nyreeksponering) skal det gjøres en klinisk vurdering om pasienten skal ha jodkontrast dersom alternative modaliteter /metoder ikke kan benyttes.  

Ved bruk av jodkontrast, gi lavest mulig dose, se kapittel 2.2, Optimalisering av mengde kontrast.

1.6.1 Medikamentell forbehandling

Medikamentell forbehandling for å forhindre PC-AKI har enda ikke vist god nok effekt.2389 Bruk av Mucomust er ikke indisert.

1.6.2 Hydrering

Hydreringsregimer for pasienter som skal motta intravaskulær jodkontrast

Generelle anbefalinger

Alle pasienter som skal motta intravaskulær jodkontrast skal være så godt hydrert som mulig ut fra sykdomstilstand (restriksjoner for væskeinntak) og hastegrad for undersøkelse.

Litteratur støtter både intravenøs og en kombinasjon av peroral og intravenøs hydrering for å unngå PC-AKI.2

For inneliggende pasienter, skal avdelingene hvor pasienten er innlagt, sørge for god hydrering i den grad pasienten tåler det.  Radiologiske avdelinger tilrettelegger for god informasjonsutveksling om anbefalt hydreringsregime.

For polikliniske pasienter, uavhengig av nyrefunksjon, skal det i timetildelingsbrev bli oppfordret til å drikke minst 1 liter vann (saft) ekstra dagen før undersøkelse, i den grad de ikke har restriksjoner på væskeinntak.

Kliniske avdelinger bør individualisere forebyggende hydrering hos pasienter med alvorlig hjertesvikt (NYHA grad 3-4) og pasienter med nyrefunksjon i sluttstadiet med eGFR <15.

* Første passasje nyreeksponering: Kontrasten når nyrearteriene relativt ufortynnet. Oppstår ved kateterplassering over nyrearteriene, f.eks. i venstre hjertehalvdel, torakal og suprarenal abdominal aorta, direkte i nyrearteriene og ved stentgraft.

** Andre passasje nyreeksponering: Kontrasten når nyrearteriene etter fortynning grunnet sirkulasjon via høyre hjertehalvdel, lungekretsløpet eller kapillærnettet. F.eks. kateter i høyre hjertehalvdel, lungearteriene, karotis, subclavia, brachialis, koronar, mesenterial, infrarenal aorta, iliacaarteriene, femoralarteriene og crural arteriene.

Effekten av hydrering med NaCl og bikarbonat er likestilt.23

Radiologisk avdeling og de kliniske avdelinger utarbeider hydreringsrutiner. Hydreringsregimet vurderes individuelt.

1.7. Metformin

Produktnavn med metformin som virkestoff som er markedsført i Norge er Glucophage®, Metformin®, Competact®, Janumet® og Eucreas®, Xigduo®, Komboglyze®, Jentadueto®, og Synjardy®.

Metformin er kontraindisert ved eGFR <30.2310 

1.8 Hemodialyse

For pasienter som går fast til hemodialyse og har resterende diurese vil det være en fordel, der det er praktisk mulig, å utføre kontrastmiddelundersøkelser nærmest mulig før hemodialyse.

2.1. Radiografens sjekkliste

Kontroll før injeksjon

Som en siste kontroll før injeksjon, kontrollerer/etterspør radiograf relevante opplysninger relatert til kontrastmiddelbruk (og strålevern) og på den måten forsikrer seg om at det er tatt stilling til aktuelle krav.        

• eGFR-verdi
• Forhøyet stoffskifte (manifest hypertyreose) som ikke er behandlet eller er under behandling
• Tidligere reagert på kontrastmiddel
• Allergier som krever medikamentell behandling
• Astma
• Amming
• Gravid /mulighet for graviditet

2.2. Optimalisering av mengde jodkontrast

Det foreligger ikke tilstrekkelig bevis for at økt jodkontrastdose gir økt risiko for PC-AKI ved intravenøs og intraarteriell andre passasje nyreeksponering.3 Likevel er det hensiktsmessig å kjøre føre var prinsippet og hovedregelen er at det skal brukes lavest mulig kontrastmiddeldose. For intraarteriell kontrastmiddeladministrasjon, første passasje nyreeksponering, hold enten forholdet mellom kontrastmiddeldose

(i gram jod)/ eGFR (ml/min) <1,1 eller forholdet kontrastvolum (i ml)/eGFR <3 ved bruk av kontrastkonsentrasjon 350 mgI/ml.11

Hovedregelen er at det skal brukes lavest mulig kontrastmiddeldose.

3.1. Hydrering 

Se kapittel 1.6.2

3.2 Tid før gjentatt jodkontrast injeksjon3

Hvor lang tid anbefales det mellom to planlagte undersøkelser med jodkontrast?

1. Pasienter med normal eller moderat redusert nyrefunksjon (GFR > 30)

75 % av jodkontrasten er utskilt 4 timer etter injeksjonen. Det anbefales at det går 4 timer mellom hver undersøkelse med kontrast.

2. Pasienter med alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR < 30)

Det anbefales at det går 48 timer mellom undersøkelser hvor jodkontrast skal benyttes.

3. Pasienter i dialyse

Dersom det er restfunksjon i nyrene, skal det gå minst 48 timer mellom hver jodkontrastundersøkelse.

3.3. MR kontrast/jodkontrast, først og sist?3

Kan både jod- og MR-kontrast trygt benyttes samme dag ved planlagte undersøkelser?

Det er ofte nødvendig å tilby pasienter både kontrastforsterket CT og MR undersøkelse samme dag. For å redusere mulig nyretoksisk påvirkning er følgende anbefalt: 

1. Pasienter med normal eller moderat redusert nyrefunksjon (GFR > 30)

75 % av både MR (gadolinium) og jodkontrast er utskilt 4 timer etter injeksjon. Det anbefales at det går 4 timer mellom injeksjon av jodkontrast og MR kontrast.

2. Pasienter med alvorlig redusert nyrefunksjon (GFR < 30 eller er i dialyse)

Det anbefales at det går 7 dager mellom injeksjon av jodkontrast og MR kontrast.

MERK! MR kontrast attenuerer (demper) røntgenstråler og kan derfor mistolkes på CT når MR kontrasten er utskilt til urinveissystemet.

For abdominale undersøkelser, bør kontrastforsterket CT gjøres før kontrastforsterket MR undersøkelse. For undersøkelser i thorax- og hoderegionen, kan man velge hvilke undersøkelser som skal tas ført og sist.

3.4. Oppfølging metforminbruk ved lav nyrefunksjon

Se kapittel 1.7, Metformin.

Sjekkliste fra ESUR Guidelines 10.0:

Questionnaire for iodine-based contrast media administration to be completed by the referring clinician:

1. History of moderate or severe reaction to an iodine-based contrast medium
2. History of atopy requiring treatment
3. History of unstable asthma
4. Hyperthyroidism
5. Heart failure
6. Diabetes mellitus
7. History of renal disease
8. Previous renal surgery
9. History of proteinuria
10. Hypertension
11. Gout
12. Most recent measurement of serum creatinine:
    • Value ………………………
    • Date ……………………….
13. Is the patient taking any of the following drugs:

• • Metformin
  • Interleukin 2
  • NSAIDs
  • Aminoglycosides
  • B-blockers

Ved revisjon av retningslinjen september-oktober 2021 har faggruppen bestått av: