Sepsis

Sepsis er en potensielt livstruende organsvikt forårsaket av en dysregulert immunrespons på en infeksjon.

Ved innleggelse av barn på intensivavdelingen med mistanke om sepsis eller septisk sjokk, skal bakvakt intensiv varsles. Behandlingen foregår i samarbeid med barneavdelingen.

Sepsis er ofte utløst fra et infeksjonsfokus, som luftveier (pneumoni, tonsillitt, otitt), hud (cellulitt, sårinfeksjon), urinveier (pyelonefritt), mage/tarm (appendicitt, peritonitt), inneliggende katetere. Hos immunsupprimerte kan det være vanskelig å finne infeksjonsfokus.

Det er en ikke ubetydelig dødelighet ved sepsis hos barn, og prognosen forverres ved samtidig sjokk.

De vanligste mikrobene som forårsaker sepsis er:

• Gram positive: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (GAS), Streptococcus pneumonia, Streptococcus Agalactiae
• Gram negative: E. Coli, Pseudomonas ved immunsuppresjon.
• Candida species ved immunsuppresjon og iv katetere.

Mistenk sepsis ved infeksjon og følgende symptomer:

Sirkulatorisk

Takykardi er et vanlig symptom, men er uspesifikt. Hypotensjon er ofte et sent tegn. De fleste barn med septisk sjokk har perifer vasokontraksjon.

Vær oppmerksom på kapillær fyllingstid sentralt og perifert over 3 sekunder og kalde eller marmorerte ekstremiteter.

Respiratorisk

Takypnoe, inndragninger eller nedsatt SpO2.

Temperatur

Både høy feber og frostanfall. Hypotermi er et sjeldent, men alvorlig tegn.

Andre symptomer

• Mental påvirkning med uro/forvirring, somnolens, redusert kontakt og aktivitet.
• Irritabilitet hos små barn.
• Uttalt slapphet til tross for febernedsettende.
• Sterk og uforklarlig smerte i mage eller ekstremiteter.
• Generalisert rødflammet/prikkete utslett. Petekkier og ekkymoser.
• Nedsatt urinproduksjon.

1. IV-tilganger

Prioritér iv-tilganger for komme igang med væskeresucitering og antibiotika. Det bør etableres 2 gode perifere iv-tilganger ila kort tid. Ved vanskelig iv-tilgang kan man legge intraossøs tilgang. Det er en egen bakke med utstyr for dette i avdelingen.

Hvis tiden tillater det, kan man anlegge sentralvenøs tilgang. V. femoralis er førstevalg, men på de minste barna kan denne være liten i størrelse og v. jugularis kan være lettere tilgjengelig. Anlegging av sentrale tilganger må ikke forsinke tidlig væskeresusitering og antibiotika.

2 Blodkultur

Det bør tas blodkultur fra nytt innstikk, hvis mulig fra 2 innstikk. Det taes som prøveglass for aerob og anaerob dyrkning. 

3. Antibiotika

Antibiotika velges sammen med barnelege iht antibiotikaveileder og akuttveileder i pediatri. Ved sepsis med ukjent fokus eller agens gies typisk et betalaktam sammen med gentamycin 7mg/kg eller 3. generasjons cefalosporin.

Ved mistanke om toksisk sjokk gir klindamycin i tillegg.

Antibiotika startes raskest mulig og ila den første timen ved septisk sjokk. Ved sirkulatorisk stabil pasient med mistanke om sepsis, kan man ta seg tid til adekvat prøvetaking før antibiotika, men det bør startes ila de 3 første timene etter innleggelse.

Antibiotikaveileder i Sykehus

Akuttveileder i pediatri

4. Andre prøver.

Laktat følges forløpende. Laktat >2 er en indikasjon på inadekvat sirkulasjon eller metabolsk dysfunksjon. Trenden er viktig (økende / fallende). 

5. Væskeresusitering

• Ved tegn til septis med sirkulatorisk påvirkning gies væskestøt med krystalloider  10-20ml/kg over 10-20 minutter.
• Vurder effekt på hjertefrekvens, pulsfylde, kapillær fyllingstid og BT.
• Vurder annen organperfusjon ved laktat, diurese og bevissthetsnivå.
• Gjenta væskestøt ved behov inntil totalt 40-60ml/kg ila første timen.
• Vær oppmerksom på tegn til stuvning og hjertesvikt.

6. Vasopressorbehandling

• Ved manglende sirkulatorisk bedring etter væskeresusitering med 40-60ml/kg er det indikasjon for å starte vasopressorbehandling.
• Bør helst gies på sentral tilgang. Ved behov kan både noradrenalin og adrenalin gies perifert i 0,02mg/ml konsentrasjon.
• Adrenalin: Førstevalg spesielt ved mindre barn med ønske om økt hjertefrekvens og inotropi.
• Noradrenalin: Vurder ved nedsatt perifer motstand/vasodilatasjon.
• Vasopressin: I kombinasjon med adrenalin /noradrenalin ved behov for ytterligere vasokonstriksjon.

Mål: Bedring i kapillær fyllingstid (< 3 sekunder). Økt diurese. Adekvat BT iht alder. Fall i laktat.

Andre behandlinger

Intubering/respiratorbehandling

Kan være indisert ved overvæsking med stuvning, nedsatt GCS og respirasjonssvikt. Forsøk NIV før ev. intubering.

Ved intubering av barn på intensiv skal bakvakt være tilstede.

Barn bør ikke intuberes for enkle prosedyrer.

Kalsiumklorid

Gies ved sirkulatorisk påvirkning og ionisert kalsium under normalområde. Dose 0,1mmol/kg.

Blodsukker

Obs hypoglykemi. Gi basalbehov glukoseinfusjon i tillegg til resusiteringsvæske. Insulininfusjon ved vedvarende blodsukker > 10 mmol/l.

Steroider

Kan forsøkes ved refraktært septisk sjokk. Hydrokortison 1-2 mg/kg inntil x4.

ECMO

Kan være indisert ved refraktært septisk sjokk. Kontakt thorakskirurgisk avdeling tidlig hvis dette kan bli aktuelt.

EKG. SpO2. Minimum non-invasivt BT. Ofte behov for arteriekran og invasivt BT. 

A-kran kan legges i radialis eller femoralis. Vi har egne arteriekateter med guidewire til barn.

Barne-piccokateter kan anlegges ved behov for ytterliger kontroll av væskestatus og vasopressor. 

Blodprøver:

Blodgass, laktat, natrium, kalium, kalsium, magnesium, fosfat, blodsukker, Hb, LPK m/diff, TPK, kreatinin, ALAT, troponin, INR, APTT, fibrinogen, D-dimer, CRP, prokalsitonin.

Spinalpunksjon:

Gjøres på indikasjon. Obs kontraindikasjon som forhøyet ICP og DIC-utvikling ved septisk sjokk.

Ved sepsis kan det være nødvendig med sanering av infeksjonsfokus for infeksjonskontroll. Det er derfor viktig med radiologiske undersøkelser ut ifra mistanke. Eksempler er empyem, abscess, sårinfeksjon, nekrotiserende fasciitt/cellulitt. Tidlig involvering av intervensjonsradiolog eller kirurg ved mistanke. 

Andre sykdommer med inflammatorisk respons og sirkulasjonssvikt kan presentere seg med et sepsisliknende bilde. Diff diagnoser er blant annet myokarditt, MIS-C, Kawasaki syndrom, diabetisk ketoacidose, akutt abdomen, hjerneblødning, akutt abdomen, akutt binyrebarkssvikt, elektrolyttforstyrrelser og leukemi.

Hjertefrekvens

Blodtrykk

Respirasjonsfrekvens