Cancer recti

Nasjonalt handlingsprogram for behandling av kreft i tykktarm og endetarm (Hdir) legges til grunn.

Se også dokumentet om «Lokalavansert rectumcancer og residiv rectumcancer» 

Pasientene vurderes av overlege ved kolorektalseksjonen før kirurgi. Tumor diagnostiseres enten direkte ved Gastrokirurgisk poliklinikk, ved Gastroenterologisk laboratorium eller av fastlege/ved annet sykehus. Ved diagnostikk på Gastrolab tas direkte kontakt med gastrokirurg, eventuelt meldes pasienten til gastrokirurgisk poliklinikk for videre håndtering samme eller neste dag. Utredning omfatter:

Anamnese

• Symptomer:
  
  • Blødning, smerter
  • Avføringsendring: frequency, urgency, inkontinens, endret konsistens 
  • Stenose symptomer
    
  • Vekttap, allmennsymptomer, smerter
• Behov for stomi før forbehandling? - stenose (sjelden), betydelig urgency/frequency)?
• Allmenntilstand, komorbiditet, funksjonsnivå og ernæringstilstand
• Behov for tilsyn av kardiolog, lungemedisiner, geriater eller andre?
• Genetisk disposisjon/familiær opphopning  av cancer/ alder ?
  • Genetisk utredning? Debut av endetarmskreft < 50 år/to nære slektninger med tykk- og endetarmskreft < 60 år og hvis pasienten ønsker
  • Se egne kapitler om Lynch, FAP, arvelig tilstand

Endoskopi

• Fleksibel skopi: Gir god oversikt, kan måle tumorlengde, er en skånsom undersøkelse.
• Rektoskopi, stivt skop: Alltid for å verifisere presis avstand fra analåpningen til nedre kant av tumor.

Biopsi 

Biopsi dersom dette ikke allerede er gjort eller ikke er konklusiv. Biopsiene sendes som CITO.

Rektal eksplorasjon 

For bedømmelse av tumor konsistens, lokalisasjon og mobilitet, spesielt i forhold til prostata, vagina, bekkenvegg, sfinkterapparat/bekkenbunnmuskulatur. (Fritt mobil/ Redusert mobilitet/ Fast fiksert til naboorgan?)

Deretter henvises pasienten til

• CT-thorax/abdomen/bekken med karmapping: Kartlegging av eventuelle fjernmetastaser, forholdene omkring primærtumor, regionale lymfeknuter og karanatomi
  
  • Ved usikre funn i lever, gjøres supplerende kontrastforsterket ultralyd eller MR-lever (diskuteres med radiolog)
  • Ved påvist levermetastase bestilles supplerende MR lever
  • Lungelesjoner
    Usikre: < 6 mm ignoreres. Noe suspekt- kontroll CT thorax om 6 mnd.
    Sikker lungemetastase: vurderes evt. for kirurgi etter at primærtumor er fjernet
• CT colografi med karmapping og CT thorax: Gjøres i stedet for ordinær CT dersom synkrone kolonfunn eller pasienten ikke er fullkoloskopert
• MR-rectum: Kartlegging av tumorutbredelse og lymfeknuter i bekkenet. Henvisningen skal inneholde beskrivelse av tumors beliggenhet, utbredelse og relasjon til omgivelsene. 
• Full koloskopi med tanke på synkrone lesjoner i colon. Gjøres preoperativt hvis tumor er passabel, ellers 3 måneder postoperativt dersom CTC ikke har avklart dette
• Rektal ultralyd er beste modalitet for vurdering av dybdevekst ved Tis og T1-2. Utføres dersom det er usikkert om tumor er malign eller ved tidlig cancer som kan egne seg for TEM.  Henvises kirurg på Gastrolab (anallab).
   

Rectumcancermøtet Ullevål
Alle pasienter med primær rectumcancer diagnostisert på Ullevål skal diskuteres i MDT- møtene på Ullevål med minimum kirurg, onkolog og radiolog til stede etter at all utredning er gjennomført.

Situasjoner

• Antatt tidligcancer: Henvises gastrolab for å vurdere mulighet endoskopisk behandling eller transanal kirurgi
• Tumor primært operabel med standard total mesorektal eksisjon (TME): Operasjon ved Ullevål.
• Lokalavansert tumor som skal ha preoperativ radiokjemoterapi, deretter standard TME: Operasjon ved Ullevål. For detaljer om indikasjon for radiokjemoterapi ved primært ikke-resektabel tumor, se lengre ned.
• Lokalavansert tumor som skal ha preoperativ radiokjemoterapi, deretter utvidet TME (Beyond- TME) i form av disseksjon utenfor holy plane, multivisceral reseksjon, eksisjon av lymfeknuter på bekkenvegg/lyske, eller perineal/infralevatorisk eksisjon; om pasienten skal opereres på Radiumhospitalet, se dokument om «Lokalavansert rectumcancer».'
• Synkrone, potensielt kurable levermetastaser  henvises til MDT- HPB møtet på Rikshospitalet. Avhengig av om primærtumor trenger forbehandling foreligger flere alternative opplegg som diskuteres og samordnes mellom onkolog, leverkirurg og kolorektalkirurg. Dersom pasienten trenger neoadjuvant behandling for lever og for primærtumor og leverreseksjon er følgende opplegg det mest vanlige:
  
  • Neoadjuv behandling for lever (ex FLOX 4 runder)- deretter responsevaluering (lever og prim)
  • Neoadjuv behandling for primærtumor: 5Gy x 5 eller 2Gy x 25 med Xeloda
  • Leverreseksjon (i vindu)
  • Responsevaluering 7 uker etter siste strålefraksjon
  • Kirurgi primærtumor 8- 10 uker etter siste strålefraksjon
• Andre fjernmetastaser: Individuell vurdering i relevant multidisiplinært møte avhengig av lokalisasjon

Neoadjuvant behandling

Indikasjon

Se i metodeboken på dokument «Lokalavansert rectumcancer», punkt C.
Konvensjonell strålebehandling (2 Gy x 25, eventuelt 1,8 Gy x 28) samtidig med 5-FU basert kjemoterapi, eller kort strålebehandling (5 Gy x 5) uten samtidig kjemoterapi.

5 Gy x 5 og kjemoterapi (RAPIDO-regime) ved indikasjon. 

Responsevaluering etter neoadjuvant behandling 

Responsevaluering med endoskopi, rektal eksplorasjon, CT thorax/abdomen og MR gjøres:

• Ullevål: 7 uker etter avsluttet radiokjemoterapi
• Radiumhospitalet: 4 uker etter avsluttet radiokjemoterapi; dette for å fange opp eventuelle non- respondere som bør få fremskyndet tidspunktet for kirurgi.

Kirurgi utføres 8-10 uker etter siste strålefraksjon (gjelder både Ullevål og Radiumhospitalet).

Komplett eller nær komplett respons på neoadjuvant behandling
Disse pasientene kan være kandidater for Watch and wait - tilnærming ved ønske om dette. Se eget avsnitt.
 

Kirurgisk behandling- standard TME
Standard nervebevarende TME. Sentral lymfeknutedisseksjon med avsetning av A. mesenterica inferior ved aorta hvis tumor > 12 cm fra analåpningen. Ved lavere tumor kan A. colica sinistra bevares, men sentrale lymfeknuter kan eksideres sammen med preparate. Venstre fleksur må oftest tas ned.

Ved høy tumor kan PME (partiell mesorektal eksisjon) benyttes med disseksjon i det mesorektale planet til 5 cm analt for tumor. Mesorectum deles perpendikulært på tarmen. I øvrige tilfelle TME til bekkenbunnen. Det legges colorektal eller coloanal anastomose dersom teknisk mulig og pasienten har adekvat funksjon i lukkemuskler, samt allmenntilstand/ komorbiditet som tilsier at anastomoselekkasje kan tåles. Dersom disse forholdene ikke er tilstede kan man ved tumor i midtre/ øvre rektum gjøre lav Hartmann prosedyre, evt. intersfinkterisk amputasjon.

Ved lav tumor med kort avstand til analåpning/ bekkenbunn slik at anastomose ikke er teknisk mulig gjøres abdomino- perineal eksisjon (APE), rektumamputasjon. Standard prosedyre ved lav cancer er ekstralevatorisk abdomino- perineal eksisjon (el-APE), også kalt sylindrisk eksisjon, med snuing av pasienten til bukleie før perineal disseksjon. Det er ingen konsensus om hvorvidt man bør legge nett i perineum for å hindre brokk, evt. svinge myokutan lapp rutinemessig ved denne operasjonen.

Postoperativt

• Postoperativ strålebehandling 2 Gy x 25 kombinert med kjemoterapi (kapecitabin eller nordisk FLv i doser tilpasset samtidig strålebehandling), kan vurderes ved (evidensgrad A):
  • Mikroskopisk (CRM ≤ 1 mm) eller makroskopisk ikke-radikal reseksjon (R1 eller R2)
  • Per- eller preoperativ tumornær perforasjon. Kjemoterapi alene kan også være et alternativ.
• Postoperativ kjemoterapi kan være et alternativ til postoperativ strålebehandling ved høy risiko for lokalt residiv/metastatisk sykdom, spesielt ved T4a eller andre risikofaktorer som N+ og EMVI.
• Pasienter operert for endetarmskreft etter neoadjuvant CRT tilbys ikke adjuvant kjemoterapi som standardbehandling, men kan vurderes individuelt ved risikofaktorer.
• Pasienter som ikke har fått preoperativ behandling kan vurderes for adjuvant kjemoterapi som ved coloncancer, spesielt ved svulster beliggende i øvre tredjedel av rektum.

Anastomoselekkasje
Ved minste mistanke gjøres CT- bekken/abdomen med vannløselig kontrast per. rectum. Suppler med kort, fleksibel skopi med tynt skop.

• Pasient med lekkasje, har ikke avlastende stomi; må reopereres. Dersom det er perforasjon til fri bukhule og diffus peritonit, må vanligvis anastomosen tas ned og det må gjøres Hartmann operasjon. Dersom det er ekstraperitoneal perforasjon, og ikke tegn til peritonit, kan det legges avlastende ileostomi. Sjekk anastomosen med skopi på operasjonsbordet. Planlegg EndoSponge behandling eller suturering hvis det ligger til rette for dette.
• Påvist med lekkasje som allerede har avlastende stomi: ved peritonit/ kommunikasjon til peritoneum må pas. reopereres. I motsatt fall er reoperasjon ikke nødvendig, man gjør da endoskopisk utskylling av det perirektale hulrom og legger EndoSponge dersom det er mulig.

Kontrollopplegget begrenses til pasienter under 80 år i stadium II-III med kurativ reseksjon dersom helsetilstanden ellers tillater onkologisk og kirurgisk behandling. Videreføring av kontroller revurderes deretter fortløpende i planlagt kontrollperiode.

Pasienter med stadium 1, dvs. T1/T2 uten lymfeknutemetastaser skal ikke følges utover avsluttende 5 års ktr. med koloskopi.

Pasienter operert for cancer recti stadium 1 uten permanent stomi, må imidlertid kontrolleres klinisk etter 6 måneder mtp. utvikling av LARS.

• Stadium I= T1 og T2 uten lymfeknutemetastaser
• Stadium II= T3 og T4 uten lymfeknutemetastaser
• Stadium III= uansett T stadium, med lymfeknutemetastaser

Rutinemessige rektoskopier etter kirurgi for ca. recti utgår, men gjennomføres ved 1 og 6 mnd. ktr. og deretter etter behov (symptomer-LARS). Ved behov overføres kontrollene til anallab for fleksibel skopi.

Ved utskrivelse: Bestilles CEA, kontrolltime poliklinikken og evt. stomisykepleier.

Skjematisk kontrollregime Ca. recti

CEA ktr. med telefontime: prøve rekvireres av lege, mens svaret kontrolleres av sykepleier på poliklinikken. Ringer pasient om svar-, men konfererer rekvirerende lege ved behov (ytterligere undersøkelser primært ved 3 dobling av postoperativ verdi).

Kontroll etter leverreseksjoner
Det anbefales kontroll med CT lever og lunger og målinger av CEA hver 6 mnd. i 5 år. Kontrollene må samordnes med oppfølging av primærtumor.

Ca. recti: Videre kontroller gjøres hos oss da enkelte pasienter følges grunnet funksjonelle problemer (LARS).

Kontroll etter lungereseksjoner
Det finnes ingen anbefaling om kontrollintervallet i retningslinjene. Avdeling for thoraxkirurgi/lungeavdelingen utfører ingen kontroller etter kirurgi, men vi påtar oss dette ansvaret med ktr. intervall hver 6 mnd. med CT thorax/abdomen i totalt 5 år (så lenge pasienten er kandidat for videre behandling).

C20 Cancer recti