• Kan være aktuelt før operasjon (hypofyse/adrenalektomi) ved uttalt hyperkortisolisme, der kirurgi ikke er ønskelig/tilrådelig, eller i påvente av effekt av radioterapi.
• Pasientene på medikamentell behandling bør ha glukokortikoider tilgjengelig om hypokortisolisme oppstår. Behandling med titrerende eller "block and replace" vurderes individuelt.
• Ved kombinasjon av flere legemidler kan synergistiske effekter oppnås.
• Escape-fenomen forekomemr, og må forventes.
• Denne veiledningen er basert på små studier og rapporterte pasientserier.

Ketoconazole hemmer flere CYP-avhengige trinn i steroidogenesen (11β-, 17α- og 18-hydroksylase m.fl.), og reduserer kortisol- og androgenproduksjon. Mulig hemmende effekt også på ACTH utskillelse fra kortikotrope tumorceller. 

• Indikasjon: Cushing syndrom. Ofte ansett som et førstevalg hos kvinner, da det ikke gir hirsutisme. Ulempen er at det interagerer med flere legemidler, og effekten inntrer etter dager til uker. 
• Startdose og titrering: Vanlig oppstart 200 mg x 2-3. Øk med 200 mg hver 7.-28. dag til biokjemisk kontroll; vanlig vedlikehold 400-800 mg/døgn, maks 1200 mg/døgn fordelt på to eller tre doser.
• Bivirkninger/monitorering: Reversibel hepatotoksisitet (opptil 15%); sjeldne alvorlige tilfeller. Øvrige: GI-plager (13%), hodepine, gynekomasti, redusert libido, utslett (5%), QT-forlengelse. Seponer PPI/H2-blokker hvis mulig pga. 50% redusert absorpsjon. Mål ALAT/ASAT ukentlig første måned, deretter månedlig i seks måneder.
• Spesielle hensyn: Interagerer med en rekke legemidler, sterk CYP3A4-hemmer. Sjekk interaksjoner før oppstart: Interaksjoner. Kontraindikasjoner: akutt eller kronisk leversykdom og/eller hvis leverenzymnivået før behandling er >2 × øvre referansegrense. Graviditet, amming, medfødt eller ervervet QTC-forlengelse.

Metyrapone hemmer hovedsakelig 11β-hydroksylase, siste trinn i kortisolsyntesen.

• Indikasjon: ACTH avhengig Cushing syndrom, ev. som andrevalg ved adrenokortikalt karsinom. Særlig aktuell om en trenger rask effekt uten å måtte gi i.v. behandling. Aktuell hos menn siden det ikke gir gynekomasti. Kortisol bør vurderes målt med LCMSMS da økt 11-deoksykortisol medfører fare for interaksjon ved immunoassaymålinger.
• Startdose og titrering: 250-500 mg x 3. Øk med 250-500 mg hver 3-7. dag; maks 6 g/døgn fordelt på 3-4 doser.
• Bivirkninger/monitorering: Binyrebarksvikt (13 %). Mild akne og hirsutisme (opptil 70 %), hypokalemi (10 %), ødemer (20%), hypertensjon (50%). Tretthet og svimmelhet (15 %), og GI plager - kvalme (24 %). P-kalium bør sjekkes før oppstart og regelmessig under behandling.
• Spesielle hensyn: Kan brukes i graviditet (flere kasuistikker, særlig 2.–3. trimester). Kan potensiere toksisitet av paracetamol.

Etomidate hemmer 11B-hydroxylase og 17,20 lase.

• Indikasjon: Ved behov for rask effekt ved for eksempel uttalt hypokalemi eller psykose. Aktuell som en "bro" til adrenalektomi. Behandlingen er intravenøs, og er også aktuell om peroral behandling er kontraindisert.
• Startdose og titrering: 0,04–0,05 mg/kg/time. Dosen titreres til serum kortisol rett over referansegrensen hos fysiologisk stressede pasienter og til midt i referanseområdet hos ikke-stressede pasienter. Grensene er ikke validert i kliniske studier. Kortisol bør vurderes målt med LCMSMS da økt 11-deokykortisol medfører fare for interaksjon ved immunoassaymålinger.
• Bivirkninger/monitorering: Siden etomidate er et anestesimiddel, må grad av sedasjon monitoreres hver annen time første døgn, senere hver 12. time. Binyrebarksvikt, myokloni/dyskinesi, kvalme og oppkast ved høye doser.
• Spesielle hensyn: Kun korttids "bro-terapi" før kirurgi/adrenalektomi eller ved krise. Ingen perorale interaksjoner, men inneholder propylenglykol (osmolalitet), slik at kontinuerlig infusjon >48 timer kan gi propylenglykol-akkumulasjon (hemolyse, osmolalt gap, laktacidose).

Osilodrostat:  hemmer 11β-hydroksylase og aldosteron syntase. Nye Metoder (sist 2021) har vurdert at preparatet ikke er aktuelt i Norge da annen tilgjengelig behandling er rimeligere. Biokjemisk kontroll rapportert hos 68-77 %.

Levoketokonazol: 2S, 4R enantiomer av ketokonazol. Mulig litt mer potent kortisol syntesehemmer med lavere risiko for levertoksisitet. FDA godkjent, men ikke EMA godkjent per 2025. 

Mitotan (Lysodren) virker adrenokortikolytisk, og hemmer 11-, 18-hydroksylase og 3β-hydroksysteroid dehydrogenase.

• Indikasjon: Primært adrenokortikal karsinom, men har også vært brukt ved Cushings' sykdom eller ektopisk ACTH produksjon.
• Startdose og titrering: 0,5 g ved sengetid, ukentlig opptrapping med 0,5 g til måltid opptil 2-3 g/døgn. Vedlikeholdsdose 1–2 g/døgn. P-mitotankonsentrasjon (terapeutisk området 44-62 µmol/L) bør monitoreres, og en bør samarbeide med onkolog om dosering.
• Bivirkninger/monitorering: Kvalme og oppkast (72 %), svimmelhet og konsentrasjonsvansker (45 %), gynekomasti, sentral hypotyreose, økte leverenzymer, hyperkolesterolemi. Hypokortisolisme er avhengig av dose. S-kortisolmålinger kan ikke brukes til monitorering da kortisolbindende globulin (CBG) øker av behandlingen. Derfor bør spytt-kortisol eller døgnurin-kortisol måles. Mitotan kan også gi mineralokortikoid svikt, men det er sjeldnere. Hemmer omdanningen av testosteron til det mer potente dihydrotestosteron (5-α reduktase hemming) og kan gi hypogonadisme på tross av normale testosteronnivåer. Leverfunksjonstester må tas regelmessig, spesielt de første behandlingsmånedene eller ved doseøkning. Dersom ASAT og​/​eller ALAT øker >5 øvre referansegrense, eller ALP eller bilirubin >2 øvre referansegrense, er det risiko for leverskade​/​leversvikt. I dette tilfellet bør behandling avbrytes.
• Spesielle hensyn: Øker metabolismen av glukokortikoider og Florinef via CYP3A4, hvilket kan medføre behov for høyere erstatningsdoser. Nedsatt konsentrasjon av simvastatin og atorvastatin (ca. 80%) pga. økt metabolisme via CYP3A4. Rosuvastatin eller pravastatin metaboliseres ikke av CYP3A4 og bør derfor brukes ved behov. På grunn av lagring i fettvev vedvarer effekten lenge etter seponering.

Kabergolin (Dostinex) er en dopaminagonist med lang halveringstid som hemmer ACTH- sekresjon fra kortikotrope celler.

• Indikasjon: Mb. Cushing. Ved mild sykdom. Når tumorreduksjon ønskes.
• Startdose og titrering: 0,5 mg/uke (typisk 0,5 mg x 1–2/uke). Øk med 0,5–1 mg hver 4. uke opp til 3 mg/uke (doser opptil 7 mg per uke er beskrevet).
• Bivirkninger/monitorering: God toleranse. Hodepine, svimmelhet (14%), ortostatisk hypotensjon (2%), kvalme/oppkast (12%), asteni. Redusert impulskontroll hos enkelte. Valvolupati ved langtidsbruk.
• Spesielle hensyn: Kontraindisert ved kjent psykose. Ved doser over 2 mg/uke som langtidsbehandling bør det utføres ekkokardiografi.

Pasireotid (Signifor) er en somatostatinanalog med høy affinitet for somatostatin reseptor type 5, som reduserer ACTH-sekresjon.

• Indikasjon: Mb. Cushing, særlig om urin-kortisol er maks 5 x øvre referansegrense. Ved mild sykdom. Når tumorreduksjon ønskes.
• Startdose og titrering: 0,6 mg s.c. to ganger daglig; ev. doseøkning opptil 900 µg x 2 etter to mnd. Alternativ: Signifor LAR 10 mg i.m. hver 4.uke. Dosen kan titreres hver 2.-4. måned basert på respons og toleranse. Maks. dose er 40 mg hver 4. uke. 
• Bivirkninger/monitorering: Hyperglykemi er svært vanlig (73 %), gallesten (20%), GI-plager som diare, kvalme og magesmerter (10 %), asteni (13 %), hodepine (18 %), hypotensjon (13 %), QTc-forlengelse, bradykari. Lever- galleprøver anbefales før behandlingsstart og etter 1, 2, 4, 8 og 12 uker ved s.c. behandling, og de første 2-3 ukene og deretter månedlig i 3 måneder ved i.m behandling.
• Spesielle hensyn: Kontraindisert ved alvorlig nedsatt leverfunksjon (Child-Pugh C). Viktig å måle HbA1c/glukose samt lever- galleprøver før oppstart og etter ca. 3 mnd. Baseline EKG anbefales før oppstart behandling. Overvåkning av effekt på QTc-intervallet anbefales en uke etter oppstart av s.c. behandling, og tre uker etter i.m behandling, deretter som klinisk indisert.

Mifepriston er glukokortikoid-reseptorantagonist (samt progesteron-antagonist); blokkerer kortisolvirkning uten å senke nivåene. Obs! interaksjoner.

• Indikasjon: Cushing syndrom, særlig effektiv ved kortisolindusert psykose.
• Startdose og titrering: 300–1200 mg/døgn.
• Bivirkninger/monitorering: GI-plager, hypertensjon, artralgi, hypokalemi (44%), hodepine, endometriefortykkelse (38%), TSH-stigning (19%), binyrebarksvikt (klinisk).

• Spesielle hensyn: Må monitoreres ved å bruke indirekte mål fordi både kortisol og ACTH stiger. Ved behandling av overdosering eller binyrebarksvikt: 1 mg dexametason motvirker effekten av 400 mg Mifepriston, men Mifepriston har lengre halveringstid så deksametason må gjentas neste dag. Kontraindisert ved graviditet og ved kvinner som ønsker barn (abortiv). Kraftig CYP3A4-hemmer – se etter Interaksjoner.