Pulsecontour continous cardiac output (PiCCO)

PiCCO kombinerer kontinuerlig cardic output (CCO) fra pulse-contour-analyse og intermitterende volumetriske mål ved hjelp av transpulmonal termodilusjon (TPTD). Termodilusjonsmålingen brukes til å kalibrere målingene av kontinuerlig cardiac output.

• Sirkulasjonssvikt (herunder sepsis) med høyt vasopressorbehov, noradrenalin ≥0,2 mcg/kg/min, og/eller behov for flere vasopressorer.
• Kombinerte sjokktilstander, f.eks. kombinert septisk og cardiogent sjokk
• ARDS
• Vanskelig innsyn ved EKKO og behov for hemodynamisk monitorering
• Behov for tett monitorering av volumstatus

PiCCO måler global hjertefunskjon og kan ikke skille høyresidig og venstresidig hjertesvikt. Ved uttalt høyre ventrikkelsvikt bør en heller vurdere pulmonalarterie-kateter.

Ingen absolutte kontraindikasjoner

• Unngå å stikke i eller i nærheten av karprotese/graft.
• Alvorlig koagulopati
• Infeksjon ved innstikksted
• Tilstander som gir betydelige målefeil er relative kontraindikasjoner (se under)

PiCCO kateteret inneholder metall og er ikke MR kompatibelt

Prosedyre for oppkobling ligger i EK.

Valg av PiCCO kateter til voksne

Valg av kateter til barn

• >10kg: 4F, 8cm kateter i A. Femoralis
• < 10kg: 3F, 7cm katater i A. Femoralis

CVK legges helst på hals slik at tuppen er i SVC.

Om begge kateter må legges i lyske kan det forkomme cross-talk (forvrengt topuklet kurve) som gir feilmålinger. CVK skal om mulig legges i kontralaterale lyske, og det brukes lengst mulig venekateter (f.eks 24cm) for å separere katetertuppene mest mulig.

Hugs å legge inn vekt og høyde på pasienten på monitoren for å få ut indekserte verdier.

Gjennomføring av kalibrering

1. Sjekk at arterietrykkurven ikke er over- eller underdempet ved å utføre en flush-test.
2. Utfør 'nulling' av både ABP og CVP og sjekk at transduser ligger riktig i hjertehøyde.
3. Injeksjon:
   • Vi bruker som standard injeksjon av 20ml væske med temperatur på 4ºC (står i kjøleskap på medisinrom). Ved liten pasient og barn justeres volum til ca 0,2ml/kg (min. 2mL). Det er viktig at det er registrert eksakt samme volum på monitor som det injiseres.
   • Injektatet injiseres raskest mulig (max. 8 sek.) med jevnt trykk.
   • En må ha 3 jevne målinger før kalkulasjon. Sjekk at kurvene har rimelig lik morfologi og er uten flere topper. Avvikende målinger (+/- 10%) slettes.
4. Temperaturfallet (ΔTº) må være ≥ 0,2 ºC, hvis ikke må en bruke kaldere væske eller større volum (en vil få opp melding i modulen).
5. Korrekt CVP må legges inn før kalkulering for å få ut SVR.

PiCCO skal rekalibreres minimum hver 8. time og ellers ved behov.

Ved endringer i behandlingen som påvirker vaskulær tonus (SVR), f.eks. justering av pressordose, væskebolus etc., må en rekalibrere systemet for å få pålitelig kontinuerlig CO-måling.

Målingene er ikke pålitelige ved svært lav cardiac output < 2 l/min.

Begge kateter i lyske

• Ved topuklet kurve (cross-talk) bør et av katetrene dras litt tilbake (se over)
• CO påvirkes ikke.
• Alle volummål med TPTD overestimeres litt (CI, GEDV, EVLWI)

Hemofiltrasjon

• Målingene påvirkes ikke klinisk signifikant selv ved høy flow. Maskinen skal IKKE stoppes ved injeksjon.
• Måling skal ikke utføres rett etter maskinen er startet eller stoppet. Vent til stabil temperatur.
• Dialysekateter bør ikke ligge mellom Injeksjonsport og arteriekateter (CVK i femoralis og Dialysekateter i jugularis/subclavia)

ECMO

Kan ikke brukes

Lungereseksjon

EVLWI kan overestimeres avhengig av størrelse på reseksjonen

En-lungeventilasjon

CO påvirkes ikke. Volumetriske mål er ikke pålitelige.

Lungeemboli

Overestimering av GEDVI og underestimering av EVLWI.

Pleuravæske

Påvirker i utgangspunktet ikke. Kan gi overestimering av EVLWI

Aortaaneurysme

Overestimerte volum, GEDVI og ITBVI. Arteriekateter i brachialis kan gi mer pålitelige målinger.

Hjertearrytmier og ballongpumpe

• CO målinger blir feil ved uregelmessig hjerterytme og bør i utgangspunktet ikke brukes.
• Kan være korrekt ved milde rytmeforstyrrelser (normofrekvent AFli/Aflu, Trigemini/bigemini eller sporadiske SVES/VES)
• Termodilusjonsmålinger er korrekte.

Klaffeinsuffisenser

• Studiene er sprikende. TPTD gir varierende feilmåling av volum avhengig av pendelvolum. Må sammenholdes med EKKO.
• Ved mindre insuffisienser der en får fram en normalt utseende kurve kan en bruke TPTD-verdiene. Regurgitasjon gir forlengelse av kurve og overestimering av GEDVI og EVLWI.
• Kan ikke brukes ved store insuffisienser.

Høyre til venstre shunt (f.eks åpent foramen ovale)

Dobbelpuklet kurve. Termodilusjonsmålinger er usikre.

Venstre til høyreshunt

Tidlig avflating av kurven. Usikre målinger. Overestimerer volummål (GEDVI, ELWI)

Målinger må altid vurderes i sammenheng med klinikk og ekkokardiografi/ annen hemodynamisk monitorering.

Endringer må være over 12% for sikker signifikans (standardavvik)

Barn

Det finst ikke etablerte referanseverdier for volummål målt ved TPTD for barn. På grunn av ulik ratio av organvekt til kroppsvekt og kroppsoverflate er forventet EVLWI noe høyere hos barn enn hos voksne og forventet GEDVI lavere. Forskjellen er størst før 2års alder og så gradvis avtakende.

Algoritme for valg av væske/vasoaktive medikament basert på PiCCO målinger finst på: picco-decision-tree-en-non_us.pdf 

Generelle behandlingsmål

• CI > 3,0 l/min/m²
• Adekvat preload: GEDI 700-800 ml/m2 eller ITBI 850-1000ml/m2 eller SVV < 10%
• Normalt ekstravskulært lungevann: EVLWI 3-7 ml/kg
• Sentralvenøs metning 70-80%