Kne - Osteochondritis dissecans og Osteochondrale skader

Osteochondritis dissecans (OCD) i kneet er en fokal, lokal sykdom i subkondralt ben og overliggende leddbrusk som oftest rammer barn og ungdom. Tilstanden kjennetegnes av en avgrenset lesjon i subkondralt ben med varierende grad av påvirkning av leddbrusken, og kan progrediere fra stabil lesjon til instabilt fragment og fritt legeme. Juvenil OCD antas primært å skyldes svikt i blodtilførselen til vekstbrusken i subkondralt ben, med påfølgende forstyrrelse av normal endokondral ossifikasjon og fokal nekrose. Nyere histologiske og eksperimentelle studier støtter vaskulær svikt i vekstbrusken som en sentral patogenetisk mekanisme. 

Ved akutt skade ses ofte låsninger og hemartros. Ved OCD har pasientene oftest belastningsrelaterte knesmerter og periodevis hydrops. Typisk debut i barne- og ungdomsalder (ca. 10–15 år). Smertene kommer ofte etter perioder med økt treningsbelastning, med smerter under og etter aktivitet og lindring ved avlastning. Låsninger og følelse av fritt legeme kan forekomme ved instabile eller løse fragmenter. 

Rtg., MR eller artroskopi. MR er førstevalg (når rtg har utelukket evt annen årsak) for å vurdere lesjonens størrelse, lokalisasjon og stabilitet, samt status for overliggende brusk og subkondralt ben. MR-baserte stabilitetskriterier (væskesignal bak fragment, høyintens signal i randsonen, bruskdefekt) brukes i klinisk beslutningstaking. 

Akutt skade / fritt legeme
Ved akutt skade med fritt legeme i kneet gjøres fiksasjon med bioresorberbare piler/stifter eller kompresjonsskrue (f.eks. Herbert-skrue) artroskopisk eller åpent på fragmenter > ca. 1 cm². Mindre fragmenter uten bæredyktig ben fjernes.

Juvenil OCD – stabil lesjon
Ved OCD der fragmentet ikke vurderes løst på MR, behandles pasienter med åpne vekstskiver primært konservativt: delbelastning 10–20 kg i 6–12 uker kombinert med aktivitetsmodifikasjon. Ved symptomlindring kan pasienten deretter belaste fullt, men avstå fra idrett frem til MR-kontroll etter ca. 6 måneder.

Manglende effekt av konservativ behandling
Artroskopisk oppboring (transartikulært eller evt. retrograd) dersom fragmentet er stabilt ved palpasjon.

Instabil eller løs juvenil OCD
Fiksasjon med bioresorberbare implantater eller skruer. Dette kan ofte utføres artroskopisk. Ved lite subkondralt ben på fragmentet eller nesten løs lesjon vurderes åpen teknikk og eventuelt tillegg av autolog spongiøs bentransplantasjon.

Skeletalt modne pasienter
Hos utvokste pasienter tilheler OCD sjelden spontant. Hos unge voksne (opp til ca. 30 år) kan enkelte hele fragmenter fortsatt være fikserbare. Eldre pasienter har ofte fragmenterte lesjoner som ikke egner seg for fiksasjon. Frie legemer fjernes. Etter debridement og fragmentfjerning forsøkes strukturert opptrening før eventuell videre bruskkirurgi vurderes.

Delbelastning ca. 20 kg i 6 uker etter oppboring og/eller fiksasjon. Ved fiksasjon: ikke idrett før radiologisk tilheling er dokumentert (CT eller MR).

Konservativ behandling: MR etter ca. 6 måneder, deretter årlig til tilheling. Ved økende symptomer vurderes tidligere MR og/eller kirurgi.

Etter fiksasjon:
Poliklinisk kontroll hos fysioterapeut etter 6 uker. Kontroll hos operatør etter ca. 3 måneder. CT eller MR etter ca. 6 måneder for vurdering av tilheling. Dersom lite synlig ben på CT, kan MR brukes, men vurdering av tilheling er mer usikker.

Manglende tilheling, løsning av fragment, implantatløsning, infeksjon.

God prognose ved tilheling etter konservativ behandling. Rimelig god prognose dersom fragmentet tilheler etter fiksasjon. Ved manglende tilheling eller fragmenteksisjon er risikoen for senere artrose betydelig forhøyet.