Kutan og mukokutan leishmaniasis

Kutan leishmaniasis skyldes Leishmania-parasitter som overføres gjennom bitt av sandfluer, og viser seg som kroniske, kraterlignende sår i huden ved stedet der sandfluen har bitt.

Mukokutan leishmaniasis er en mer alvorlig manifestasjon med sårdannelse på slimhinner og bruskdestruksjon i øvre luftveier.

Kutan leishmaniasis går i mange tilfeller over av seg selv, men kan kureres med lokal eller systemisk behandling med antiparasittære midler. Ved risiko for mukokutan sykdom anbefales alltid systemisk behandling.

Etiologi

De over 20 humanpatogene Leishmania-artene har særegen geografisk utbredelse, dyrereservoar og vektorer (ulike arter av sandfluer).

• I Asia, Afrika og Europa finnes L. tropica, L. major, L. infantum, L. aethiopica m.fl som alle er fra underslekten Leishmania og hovedsakelig gir kutan sykdom.
• I Latin-Amerika finnes L. mexicana, L. infantum, L. amazonensis, L. naiffi m.fl. som også er av Leishmania underslekten. Men det er større bekymring knyttet til arter iViannia underslekten som har tendens til å gi mukokutan sykdom, særlig L. braziliensis, men også L. panamensis, L. peruviana og L. guyanensis. For oversikt over vanlige arter og presentasjoner se referanse.1

Smittemåte

Smitter gjennom stikk fra infiserte sandfluer (Phlebotomus eller Lutzomyia) som overfører Leishmania-parasitter fra reservoarer som gnagere, hunder eller andre pattedyr til mennesker. Sandfluene er mest aktive fra skumringen og gjennom natten. 

Forekomst

Det er anslagsvis 1 million tilfeller kutan leishmaniasis årlig.

• De fleste forekommer i Midtøsten (Syria, Afghanistan, Pakistan, Iran, Saudi-Arabia), Nord-Afrika og Latin-Amerika, særlig Brasil og Colombia.23
• I Norge ses kun importert smitte, særlig L. major og L. tropica hos immigranter fra Midtøsten, L. infantum hos turister fra Middelhavsområdet (Spania), og Viannia-arter fra hele Latin-Amerika. Vær spesielt obs på reisende fra «mukosa-beltet» (Peru, Bolivia og Brasil).

Kutan leishmaniasis (KL)

Inkubasjonstid fra uker til måneder. 

• Starter som liten rød hevelse (papel) på stedet sandfluen har bitt, ofte på eksponert hud som ansikt, armer og bein. Utvikler seg til større sår med skorpe, etter hvert dypere sår med opphovnet og indurert randsone som ofte beskrives å ligne et vulkankrater. Varierende størrelse opp til flere centimeter.
• Noen arter (L. tropica, L. infantum) gir typisk tørre, solitære sår.  
• L. major og arter i Viannia underslekten gir gjerne fuktige og multiple sår.
• Såret gjør vanligvis ikke vondt, med mindre det er tilkommet sekundær bakteriell infeksjon. 
• Spredning langs lymfekar med lymfadenopati (sporotrikoid spredning) og ev. sårdannelse og regional lymfeknutesvulst kan ses, særlige ved arter i Viannia underslekten.

Vi deler kutan leishmaniasis inn i ukomplisert og komplisert sykdom avhengig av størrelse, lokalisasjon og forløp av lesjoner og pasientfaktorer som immunsvikt og personlig preferanse. Dette har betydning for behandlingsindikasjon (se tabell under «Behandling»).

Leishmania residivans 

1-2 år etter tilheling av kutan leishmaniasis kan man få tilbakefall med nye knuter og kroniske sår som typisk kommer i randen rundt arr eller stedet for den opprinnelige infeksjonen. Ses oftest ved L. tropica og L. braziliensis infeksjon. Lav parasittmengde, kraftig celle-mediert immunrespons.  

Diffus kutan leishmaniasis 

Sjelden presentasjon hos pasienter med cellulær immunsvikt. Sakte progredierende knuter og plakk som kan dekke store hudområder. 

Post kala azar dermal leishmaniasis (PKDL)

Komplikasjon etter behandling for visceral leishmaniasis. Utslett med hypopigmenterte forandringer, papler og knuter i huden. Sjeldnere sår (se Visceral leishmaniasis).

Mukokutan leishmaniasis (MKL)

Kan komme samtidig med eller opp til flere år etter kutan leishmaniasis, men mukokutane lesjoner kan også være første symptom.

• Vanligst ved infeksjon med Viannia-arter (5-10% etter infeksjon med L. braziliensis), men ses tidvis etter L. infantum infeksjon i Europa.
• Sykdommen angriper vanligvis først neseslimhinne, og kan gi nesetetthet, hevelse over nesen, neseblødning og sårdannelser. Senere destruksjon av neseskilleveggen, ganen, lepper, nasofarynks. Deformert nese – «tapir-nese», sekundærinfeksjon og osteomyelitt. Kan gi problemer med tale, lukt og spising. Aspirasjon. Svært stigmatiserende og kosmetisk skjemmende.

Kutan leishmaniasis kan forveksles med: 

• Vanlige hudinfeksjoner (Staphylococcus aureus), sauekopper (orf), kutan difteri, hudtuberkulose, lepra, akvariumgranulom (Mycobacterium marinum), burulisår (M. ulcerans), soppinfeksjoner (kromoblastomykose, sporotrikose),
• Ikke-infeksiøse sykdommer: Psoriasis, nummulært eksem, traumatiske sår, staseforandringer, keloid, sarkoidose, pyoderma gangrenosum, basalcellecarcinom og annen hudkreft. 

Mukokutan leishmaniasis kan ligne forandringer ved granulomatose med polyangitt (Wegeners granulomatose) og kreft (lymfom, nasofaryngealt carcinom).

Prøvemateriell: Stansebiopsi fra sårkant er foretrukket. Dårlig sensitivitet fra avskrap og aspirat som av og til tas fra f.eks. ansiktslesjoner. 

Laboratorieundersøkelser:

• PCR for agenspåvisning og sekvensering for artsdifferensiering. Viktig ved smitte i Latin-Amerika for vurdering av risiko for mukokutan sykdom. Utføres ved mikrobiologisk avd., Ullevål. Prøve sendes på saltvann, se Leishmania DNA (Mikrobiologi (Nasjonal brukerhåndbok). 
• Mikroskopering av Giemsa-farget utstryk Leishmania mikroskopi (Mikrobiologi (Nasjonal brukerhåndbok). 
• Histologisk undersøkelse av formalinfiksert materiale. Gjør patologen oppmerksom på mistanken om leishmaniasis.
• Dyrkning gjøres ikke rutinemessig, men kan utføres. Prøve på RPMI-medium. Kontakt laboratoriet i forkant, slik at de får skaffet NNN-dyrkningsmedium.

Ved immunsvikt er det aktuelt å utelukke visceral sykdom med PCR fra benmargsaspirat eller fullblod, særlig ved L. infantum infeksjon Leishmania DNA (Mikrobiologi (Nasjonal brukerhåndbok).

Ved mistanke om mukokutan leishmaniasis anbefales ØNH-tilsyn for vurdering av utbredelse av sykdom i nese, munn og svelg ned til stemmebåndene. Biopsi av lesjoner til histologisk og mikrobiologisk (på saltvann) undersøkelse, og eventuelt sykehusinnleggelse ved behandlingsstart om risiko for obstruksjon i luftveiene.

Behandling er avhengig av agens, størrelse, lokalisasjon og varighet av lesjonen, og detaljerte behandlingsanbefalinger er publisert.45 Det finnes mange behandlingsmuligheter, kontakt gjerne Senter for tropiske infeksjonssykdommer på Haukeland eller Ullevål for råd.3  De fleste lesjonene er selvhelende på sikt, gitt immunfrisk vert. Aktiv behandling er ikke alltid nødvendig ved ukomplisert sykdom (Tabell).

Tabell. Indikasjon for aktiv behandling av kutan leishmaniasis – ukomplisert og komplisert sykdom. Veiledende råd.

Behandling gis for å forkorte forløp, minske risiko for arr i ansikt, på hender, skade på ledd (sår over små ledd), og ved risiko for mukokutan sykdom. Det er 3 hovedstrategier for håndtering: 

Avvente uten behandling: 

Aktuelt ved ukomplisert kutan leishmaniasis (se Tabell), særlig ved infeksjon med L. major, L. infantum, men ikke ved Viannia arter fra Latin-Amerika. Spontan helbredelse i 40-90% etter 3 måneder og hos nær alle etter 1 år. 

Lokal behandling: 

Aktiv behandling foretrekkes ved komplisert kutan leishmaniasis (se Tabell).  Ved infeksjon med Viannia-arter gis ofte systemisk behandling, evt.kombinert med lokalbehandling. 

Infiltrasjon med pentavalent antimon:

Meglumin antimoniat (Meglumine) eller natrium stiboglukonat (Pentostam), 1-3 mL injisert intrakutant i randen av lesjonen slik at den blekner. 1-2 behandlinger per uke i 3 uker, ev. lenger. 

Liniment: 

Paromomycin liniment (15%), smøres på 2 ganger daglig i 10-20 dager. For tiden vanskelig tilgjengelig, kontakt tropesentrene.

Kryoterapi: 

Bruk flytende nitrogen. Frys 15-20 sekunder til 1-2 mm av sårranden ser frossen ut. La tine i ett minutt. Repeter frysing 1 gang. Repeteres med 3 ukers intervaller inntil bedring, opp til 5-8 ganger. Bør i utgangspunktet ikke gjøres i ansiktet eller over ledd.

Kombinasjon med først frysing og deretter infiltrasjon med antimon synes å være mest effektiv. 

Systemisk behandling:

Systemisk behandling anbefales alltid ved Viannia-arter med risiko for mukokutan sykdom, og anbefales som alternativ til lokalbehandling ved komplisert sykdom (se tabell). Ved valg av behandling tas hensyn til bivirkningsprofiler, kontraindikasjoner, samt at behandlingsrespons varierer med ulike leishmaniaarter og geografisk område for smitte. Konsulter gjerne retningslinjer45 og spesifikk litteratur på dette, søk eventuelt råd ved Kompetansesentrene for tropiske infeksjonssykdommer. Det finnes 3 aktuelle medikamenter for systemisk bruk. Liposomalt amfotericin B eller miltefosin velges gjerne først, alternativt pentavalent antimoniat, se omtale av medikamentene i kapitelet om Visceral leishmaniasis.

• Liposomalt amfotericin B (Ambisome), langsom intravenøs infusjon 3 mg/kg daglig i 5 dager og på dag 10, eller daglig i 7 dager. 
• Miltefosin, peroralt, 2.5 mg/kg/dag (egne doseringsregimer for barn), maks 150 mg/dag i 28 dager. Døgndosen fordeles på tre doser og tas med fettholdig mat.
• Antimoniat, intravenøst eller intramuskulært, enten meglumin antimoniat (Glucantime) eller natrium stiboglukonat (Pentostam), dosert som 20 mg antimoniat/kg/dag i 20 dager (10-28 dager, lengst ved L. braziliensis og L. peruviana).

Mukokutan leishmaniasis bør alltid behandles med systemiske medikamenter som intravenøs liposomalt amfotericin B (3 mg/kg/dag, dag 1-5, 14 og 21), eller peroralt miltefosin (2.5mg/kg/dag [maks 150mg/d] i 28 dager) eller intravenøst/intramuskulært pentavalent antimon i form av natriumstiboglukonat eller meglumin antimoniat (20 mg antimonium/kg/dag i 28-30 dager).

Behandlingssuksess vurderes ut ifra klinikk. Det er ikke nødvendig med gjentatt parasittologisk diagnostikk, bortsett for i sjeldne tilfeller for å verifisere Leishmania residivans.

• Pasienter med kutan leishmaniasis bør kontrolleres noen uker (4-6) etter behandlingsstart og etter 6-12 mnd. Sårene tilheler vanligvis innen 3 måneder etter behandling.
• Pasienter med mukokutan leishmaniasis bør følges poliklinisk hver 3 mnd. i minst 1 år, og deretter årlig i opptil 10 år, da også med ØNH-undersøkelse. Tilbakefall er ikke uvanlig.