Osteomyelitt, akutt hematogen og annen (akutt ikke-hematogen og kronisk)

Osteomyelitt er infeksjon i benvev. Det kan presenteres i et vidt spekter, fra akutt alvorlig med sepsis, til kronisk lavgradig infeksjon med sparsom infeksjonsklinikk.

Alle knokler kan affiseres, fra omfattende spondylodiskitter eller infeksjon i lange rørknokler til begrensede tåinfeksjoner. 

Hyppigste agens er S. aureus. Behandlingen er langvarig antibiotika, og ofte kirurgisk debridement. Kloksacillin iv er førstevalg som empirisk behandling.

Infeksjon i benvev. Flere klassifikasjoner finnes, viktigst for behandling er skillet mellom:

1. Akutt hematogen osteomyelitt

• Spondylodiskitt vanligst hos voksne. Lange rørknokler hos barn.
• Symptomer i dager/uker. Vanligvis uten devitalisert benvev (sekvester).

2. Annen osteomyelitt (akutt ikke-hematogen osteomyelitt og kronisk osteomyelitt)

• Oppstår som følge av eksogent påført infeksjon eller spredning fra nærliggende infeksjon. Kronisk osteomyelitt kan også skyldes ubehandlet hematogen osteomyelitt
• Kronisk osteomyelitt innebærer devitalisert benvev (sekvester) og symptomvarighet på måneder eller år.

3. Frakturrelaterte infeksjoner (FRI) med implantat eller osteosyntese (se eget emne, Osteomyelitt, frakturrelatert).

Gruppe 1 behandles vanligvis primært med antibiotika alene.

Gruppe 2-3 krever vanligvis kirurgisk behandling for å fjerne devitalisert vev eller sikre kildekontroll og bløtvevsdekning. 

Klinikk

Hos voksne vanligvis spondylodiskitt, hos barn oftest i lange rørknokler. Her omtales primært spondylodiskitt. Klinisk bilde domineres av fokale smerter. Feber og septisk forløp hos halvparten av pasientene, sjeldnere ved lavvirulente mikrober. Nevrologiske utfall fra medulla eller nerverot kan forekomme, hyppigere ved affeksjon av thorakale og cervikale nivåer enn lumbosakralt.

Diagnostikk

Forhøyet CRP og SR har høy sensitivitet (>90 %) og god negativ prediktiv verdi. Leukocytose sees hos halvparten. Vurder fokus for hematogen spredning (obs! endokarditt).

Billeddiagnostikk

MR columna med kontrast har sensitivitet og spesifisitet >90 % ved spondylodiskitt, og vil også kartlegge epidurale og paravertebrale abscesser. Ved kontraindikasjon mot MR utføres CT columna med kontrast og ev. PET.

Mikrobiologisk- og patologisk diagnostikk

Adekvate bakteriologiske prøver er essensielt for målrettet og riktig behandling. Antibiotika bør være seponert minimum 5 dager (helst 2 uker) før mikrobiologisk diagnostikk dersom klinikken tillater det.

• Blodkulturer tas alltid.
• CT-veiledet biopsi av affisert virvel utføres med mindre det allerede er oppvekst i blodkultur. Biopsi skal sendes til:
• Mikrobiologisk avd.: Min. 2 stk. biopsier i sterilt glass med isoton NaCl (maks. 5 ml). Informer lab dersom mulighet for tuberkulose eller Brucella.
• Avd. for patologi for histologisk vurdering: biopsi i formalin.
• Nye blodkulturer tas i løpet av første timen etter utført biopsi.

Ved manglende vekst, eller kun vekst av hudflora (koagulase-negative stafylokokker, C. acnes, difterioder), anbefales det å vurdere ny biopsitaking. Dersom ikke påvist mikrobiell etiologi etter representative biopsier, men kliniske, biokjemiske, radiologiske og histomorfologiske funn forenelig med osteomyelitt, kan man gi empirisk behandling som dekker vanligste mikrober.

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus, se Osteomyelitt (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).  Ved penicillinallergi, se retningslinjen fra HDIR for valg ved påvist mikrobe.

Behandling og oppfølging

• Høydosert, baktericid antibiotikum. Antibiotika gis initialt intravenøst.
• Hos pasienter med sikker klinisk og biokjemisk respons etter 2 ukers intravenøs behandling kan man gå over til peroral behandling.
• Førstevalg peroralt ved stafylokokketiologi er (di)kloksacillin. Ved behov for høyere biotilgjengelighet og vevspenetrasjon, vurderes andre midler. Trimetoprim-sulfametoksazol, klindamycin, kinoloner, rifampicin og linezolid er egnede midler dersom følsomhet. Se tabell under.
• Se egne kapitler for behandling av Tuberkulose og Brucellose. 

Total behandlingstid

• Totalt 6 uker hos pasienter med sikker klinisk og biokjemisk respons.
• Pasienter med MRSA-infeksjon, ikke drenerbare epidurale- eller paravertebrale abscesser eller med alvorlig komorbiditet (diabetes, endestadie nyresvikt, cirrhose, immunsvikt) regnes som høyrisikopasienter og bør ha 8 - 12 ukers total behandling.

Empirisk behandling

Ved påvist mikrobe justeres behandlingen:

^aVelegnet ved infeksjon i biofilmdannelse.

^bRifampicin kan ikke gis i monoterapi, og må alltid kombineres med et annet medikament (fare for resistensutvikling).

^cBrukes kun ved lav MIC for penicillin.

^dKombinasjon rifampicin + vankomycin frarådes pga. antagonisme.

^eKombinasjonen rifampicin + gentamicin frarådes ved S. epidermidis.

^f Obs myelosuppresjon, nevropati, laktacidose og interaksjon med psykofarmaka ved bruk av Linezolid. 

^gAlternativ dosering Amoxicillin: 750mg x4.

Indikasjoner for kirurgi

• Epidurale abscesser eller store paravertebrale abscesser bør dreneres. Kontakt nevrokirurg, ortoped eller intervensjonsradiolog/gastrokirurg mtp. drenasje.
• Ved spondylodiskitt med større affeksjon av mellomvirvelskiven, bueledd og/eller virvelkorpus, uavhengig av abscessdannelse, eller nevrologiske utfall, kontaktes ryggkirurg for vurdering av instrumentell stabilisering.
• Kirurgi er indisert ved progredierende nevrologiske symptomer, økende deformitet eller instabilitet i columna. Kirurgi bør også vurderes ved vedvarende positive blodkulturer uten andre foci eller økende smerter til tross for adekvat antibiotika.

Oppfølging

• Pasienten skal vurderes klinisk og med akuttfase-parametere hver andre uke etter iverksatt behandling og fram til behandlingslutt.
• MR vil vise inflammatoriske forandringer i benvev/benmarg lenge etter at infeksjonen er sanert, og er dermed ikke egnet som kontroll av forandringer i benvevet. MR skal kun tas dersom klinisk eller biokjemisk mistanke om behandlingssvikt, eller dersom det er behov for kontroll av paravertebrale eller epidurale abscesser.
• Ved store skjellettdestruksjoner kan akseforhold i columna vurderes med konvensjonell røntgen av columna etter behandlingsslutt.
• Pasienten bør følges opp i et år etter avsluttet behandling (med klinisk vurdering og blodprøver) med tanke på ev. tilbakefall. Hyppighet for eksempel hver tredje måned. Kan gjøres hos fastlege. 

Bakgrunn

• Andre osteomyelitter oppstår som følge av eksogent påført infeksjon (traume, operasjon, injeksjon), spredning fra tilliggende bløtdels- eller leddinfeksjon, eller pga. ubehandlet akutt hematogen osteomyelitt.
• Polymikrobiell infeksjon er hyppig.
• Kronisk osteomyelitt krever oftest et adekvat kirurgisk debridement. Akutt ikke-hematogen osteomyelitt kan også kreve kirurgi for kildekontroll (abscesser, infiserte sår), debridement av traumatisert vev eller pga. manglende bløtvevsdekning. 

Klinikk

• Det kliniske bildet domineres av lokal smerte, ev. hevelse og/eller rubor, samt sekresjon.
• Ved kronisk osteomyelitt sees ofte fistel eller kronisk sår over affisert knokkel samtidig med røntgenforandringer i underliggende knokkel. Ved kronisk osteomyelitt er feber et sjeldent symptom, CRP er normal hos ca. 50 %, men SR oftest forhøyet.
• Vurdering av blodsirkulasjon (pulser, kapillærfylning, ev. tåtrykk og karkir. vurdering/angiografi) er avgjørende ved osteomyelitt i distale underekstremitet, spesielt ved diabetes mellitus eller kjent aterosklerotisk sykdom. Osteomyelitt som ikke er omsluttet av vitalt bløtvev vil ikke kunne saneres.

Diagnose

Billeddiagnostikk er nødvendig for lokalisering og utbredelse av benaffeksjonen.

• Konvensjonell røntgen har lav sensitivitet de første ukene, men anbefales likevel som primærundersøkelse, bl.a. for å kunne sammenligne med tidligere eller senere bilder.  

• MR har høy sensitivitet, men kan være falsk positiv som følge av benmargsødem sekundært til omliggende bløtdelsinfeksjoner uten at det foreligger infeksjon i benvevet.
• CT vil best kartlegge skjelettskader og påvise sekvestre.

Benbiopsi tatt gjennom intakt hud.

• Ved spørsmål om osteomyelitt i tilknyting til sår bør biopsi tas peroperativt etter grundig kirurgisk debridement eller biopsi gjennom intakt hud. 

• Antibiotika bør om mulig være seponert minimum 5 dager (ideelt 2 uker om fredelig klinikk).
• Biopsien skal sendes til bakteriologisk (evt. også mykobakteriell) undersøkelse:
  • Dyrkning av biopsier/vevsprøver, Bakterie sekvensering/generell DNA-påvisning (PCR) og Staphylococcus aureus DNA. Soppdyrkning er aktuelt i spesielle situasjoner. Se detaljer over.
  • Send til histologisk undersøkelse.

• Beinprøver fra gjennom fistler eller åpne sår har liten verdi bør unngås.

Behandling

• Kirurgi er som oftest en forutsetning for sanering. Alt devitalisert vev, fistler og abscesser må eksideres og ev. fremmedlegemer må fjernes så fremt det er kirurgisk tilgjengelig. Adekvat dødromskontroll, bløtvevskontroll og blodsirkulasjon er avgjørende.
• Antibiotika startes umiddelbart postoperativt etter adekvat debridement og prøvetaking.
• Valg av antibiotika er i hovedsak som for akutt hematogen osteomyelitt (se tabell over) og basert på dyrkningsfunn hvis det foreligger. Ev. empirisk behandling må avgjøres ut ifra klinisk problemstilling (for eksempel diabetessår eller annen mistanke om polymikrobiell etiologi).
• Forutsatt adekvat kirurgisk debridement gis fortrinnsvis iv betalaktamantibiotika i anslagsvis 1-2 uker som ved akutt osteomyelitt. Dersom ikke adekvat kirurgisk debridement har vært mulig kan en vurdere lengre iv behandling.
• Amputasjon kan være nødvendig, spesielt i distale undekstremiteter hos pasienter med diabetes eller arteriell insuffisiens. Ved amputasjon der fokus er fjernet med god margin er kortvarig antibiotika tilstrekkelig (< 1 uke).

Behandlingslengde

• Minimum 6 uker etter adekvat kirurgisk debridement. Dersom ikke tilstrekkelig debridement er mulig, bør behandling i minst 12 uker vurderes, ev. amputasjon eller suppresjon hvis det ikke er realistisk håp om sanering ila. 12 uker.

Osteomyelitt forårsaket av pneumokokker, GAS, GBS, samt MRSA og andre multiresistente bakterier er nominativ meldepliktig til MSIS og kan meldes via FHI-klinikermelding. Skriftlig kopi sendes til kommuneoverlegen/smittevernlegen.