Rapid Sequence Induction for voksne på dagkirurgen

Rapid sequence induction(RSI) er en teknikk for å innlede anestesi og samtidig minimere sjansen for aspirasjon av mageinnhold under prosedyren.

Prosedyren gjelder for pasienter med aspirasjonsrisiko

Indikasjon for RSI vurderes av ansvarlig anestesilege.

Høy risiko

Kan ikke regnes som fastende

• Pasienter som ikke har fulgt fasterutinene
• Traumepasienter
• Pasienter med kvalme/oppkast
• Pasienter som ikke har pauset GLP-1 analog

GI patologi. Her vil variasjoner og grad av symptomer gi grunnlag for individuell vurdering.  

• Tarmobstruksjon
• Gastric Outlet Obstruction
• Gastroparese
• Øsofagusstriktur og akalasi
• Pasienter som har fått gjennomført Gastric banding eller Gatric sleeve 
• GERD – individualisert avhengig av grad av symptomer

Gravide etter 20. svangerskapsuke og tidligere i graviditeten dersom symptomer på reflux.

Moderat risiko

• Sykelig overvekt
• Ascites
• Pasienter som har behov for opiater
• Bruk av andre medikamenter som forsinker ventrikkeltømming
• Asymptomatisk hiatus hernie

• Det er viktig med klar arbeidsfordeling før oppstart, optimal leiring av pasienten, pasienter med høy BMI bør leires i sittende stilling (25 grader). 
• Luftvei skal alltid være vurdert og man skal alltid vurdere faren for aspirasjon mot vanskelig luftvei.
• Dersom mallampati > 3 bør videolaryngoskop være på operasjonsstuen eller i umiddelbar nærhet.
• Alternativt fiberoptisk våkenintubasjon, ved indikasjon for våkenintubasjon skal pasienten ikke bedøves på dagkirurgen. 
• Alltid to anestesipersonell til stede under prosedyren. Anestesilege skal være til stede ved RSI, og må være umiddelbart tilgjengelig ved moderat risiko og modifisert RSI.

Sjekk av utstyr

Flere tubestørrelser tilgjengelig og mandreng i tuben som førstevalg, eschmann tilgjengelig, ekstra laryngoskop, svelgtube, stetoskop, aktivert sug, muligheter for trendelenburgs leie ved behov.

Premedisinering

Pasienten bør få natriumcitrat 30 ml 15-20 min før innledning.

Ventrikkelaspirasjon før induksjon

Indikasjon

• Ileus.
• GI patologi med forsinket/ingen ventrikkeltømming og/eller kvalme/oppkast.

Alle pasienter som innledes med RSI skal ventrikkelaspireres også etter induksjonen.

Preoksygenering

Tett maske med 100 % oksygen minimum flow 10–12 L/min i minimum 3 minutter eller 8 dype åndedrag over 1 minutt.

Pasienten er adekvat preoksygenert når fraksjonert ekspirert oksygen > 90 %.

Til pasienter man forventer vil ha kortere sikker apneperiode, bør man vurdere:

1. Preoksygenering med PEEP
   1. Ventilasjon med trykkstøtte(TS) til TV 6–8 ml/kg og PEEP 6–10 cmH2O, eller så mye pasienten tåler PEEP ventil på maske-bag.
   2. Luftveistrykk bør være < 25 cmH20
   3. Avbrytes ved sirkulatorisk påvirkning av TS/PEEP

2. Apneoksygenering
   1. Nesekateter under tett maske. Oksygenflow minimum 15 L/min startes etter at sedasjon er gitt. Beholdes under laryngoskopi og intubasjon.

Induksjon av anestesi

Sovemiddel

• Propofol 1–2 mg/kg gies med sprøyte for hånd.
  Videre vedlikehold av anestesi med TIVA uten TCI. Ved modifisert RSI kan teamet for hver enkelt pasient vurdere induksjon med TCI-protokoll med maks dose inntil ønsket mg/kg er gitt. (OBS: det tar minimum 45 sekunder å gi 150 mg Propofol med TCI-protokoll). 

Opioider

Alfentanil 15–30 mcg/kg ca 30 sekunder før intubasjonen.

Muskelblokker

• Rocuronium 0,9–1,2 mg/kg
• Succinylcholine 1–1,5 mg/kg

Dersom det brukes Rocuronium skal også TOF brukes. 

Med mindre det er kontraindikasjoner mot Succinylcholine, kan det brukes ved kortvarige prosedyrer(under 30 min estimert knivtid)

Tubeplasseringen verifiseres med stetoskop og kapnograf.

«Modifisert RSI»

Ved moderat risiko og lite symptomer kan man ventilere med små tidalvolum og lave trykk (< 20 cmH2O) mens man venter på effekt av muskelblokker.

Til sirkulatorisk påvirkede pasienter må man også vurdere å gjøre en mer forsiktig induksjon. Dette vil kunne medføre at man i påvente av medikamenteffekt må maskeventilere pasienten med små tidalvolum og lave trykk.