Indikasjoner og kontraindikasjoner for ECMO

Vurderingen forutsetter at det allerede pågår optimal respiratorbehandling som inkluderer forsøk med titrert PEEP, bukleie og nevromuskulær blokkade. Det er viktig at alle behandlingsmodaliteter for å reversere genesen er iverksatt eller iverksettes, inklusive kirurgiske tiltak ved f.eks pakreatitt, abscesser, tarmnekrose osv.

Tentativ indikasjon for slike pasienter vil være:

• Ved ikke-skadelig ventilasjon ≤ 7-10 døgn
  • Platåtrykk ≤ 32 cm H₂O
  • RR ≤ 35 /min
  • FiO2 ≤ 80%
  • PEEP ≥10
  •  

Andre kriterier for akutt ECMO

• Akutt forverring: PaO2< 6,5 kPa i 2 timer ved FiO2=1,0 og PEEP> 10 cm H2O
• Statisk lunge-compliance < 30 ml/cm H2O
• Alvorlig barotraume.
• Intraktabel bronkopleural fistel.
• Akutt, alvorlig forverring i en pasient som allerede står på lungetransplantasjonsliste.
• Umiddelbart kardiopulmonalt kollaps, som lungeemboli eller blokkert øvre luftvei, som ikke responderer på konvensjonelle tiltak.

Prognose basert på pasientspesifikke faktorer kan estimere ved hjelp av RESP-score (www.respscore.com)

Indikasjonen beregnes fra oksygeneringsindeks (OI): platåtrykk x FiO2 / Postduktal PaO2

Ved OI>20 vurderes ECMO. Dette er et aktuelt tidspunkt å diskutere overflytting til Rikshospitalet.  Ved OI>40 er det indikasjon for ECMO.

VI lagerfører kanyler ned til 2,5 kg kroppsvekt

Her har ELSO ikke etablert egne klare indikasjoner. Disse vurderes med kriteriene for voksne, spesielt luftveitrykkene .

Følg algorimen i eget avsnitt

Kardiogent sjokk. Denne indikasjonen vil være den tallmessig dominerende og vil for det meste utgjøres av pasienter med akutt myokardinfarkt eller etter hjertekirurgi (postkardiotomi-svikt). Andre aktuelle indikasjoner er residiverende maligne ventrikulære arytmier, myokarditt, peripartum kardiomyopati, septisk myokardsvikt og sirkulatorisk svikt i forbindelse med respirasjonsinsuffisiens.

Prognose basert på pasientfaktorer kan kalkuleres ved hjelp av SAVE-score (www.save-score.com)

Dette dreier seg om pasienter som er på hjertelungemaskin i forbindelse med kirurgi, og der det ikke lykkes å etablere tilfrestillende sirkulasjon ved maskinavgang. Disse pasientene er heparinisert og har ofte større sårflater, og postoperativ blødning er et betydelig problem.

Det må ofte kjøres uten heparin de første timene for å unngå livstruende postoperativ blødning.

Prosedyren er beskrevet i eget avsnitt

Følg algoritmene i egne avsnitt

Ekstrakorporal hjerte-lungeredning. Dette vil være en heterogen gruppe pasienter og inkludere pasienter med akutt hjerteinfarkt og hjertestans. Det kan også være aktuelt for pasienter med store lunge-embolier og hos noen traumepasienter. Pasienter som får hjertestans og resuscitering utenfor sykehus, vil ha spesielt dårlig prognose og indikasjonen må her vurderes kritisk (se eget flytskjema). Positive prognostiske kriterier ved hjertestans utenfor sykehus er hypotermi og intoksikasjon, klare tegn til livstegn under resuscitering og residiverende ROSC (return of spontaneous circulation).

ECMO kan være aktuelt ved septisk kardiomyopati eller septiskindusert ARDS med kritisk respirasjonssvikt. For disse tilstandene er prognosen relativt god. ECMO avhjelper ikke situasjonen dersom det dominerende problemet er membranlekkasjer og vasoplegi som ikke er drevet av hypoksi.

Prognosen ved ECMO-behandling i pasienter med agranulocytose i forbindelse med maligne hematologiske tilstander er spesielt dårlig.

ECMO kan være aktuelt etter traumer der hjerte- eller respirasjonssvikt kompliserer tilstanden. Ved pågående blødning kan kretsen kjøres heparinfritt. Spesielle tilstander som kan være aktuelle er store lungeblødninger, luftveisskader, lungekontusjoner eller posttraumatisk hjertesvikt. Ta gjentatte Rotem for å kunne målrette behandling av koagulasjonssystemet

ECMO er ikke indisert hvis det allerede er etablert at pasienten har spesielt dårlig prognose for bedret organfunksjon og det ikke er indikasjon for ventrikulære assistsystemer (VAD) eller organtransplantasjon.

Annen terminal organdysfunksjon uten terapeutiske muligheter og forventet levetid under 1 år er også en kontraindikasjon.

Alder er isolert sett ingen absolutt kontraindikasjon, men instituering av ECMO må vurderes spesielt kritisk for eldre pasienter.

For ECMO-HLR og lunge-ECMO slår høy alder spesielt negativt ut, og man må gjøre en grundig vurdering av potensielt fremtidig funksjonsnivå før man beslutter seg for å starte behandling.

Relative kontraindikasjoner omfatter intracerebral blødning eller annen ukontrollerbar blødning. I disse tilfellene er heparinfri ECMO-kjøring et alternativ.

Denne listen kan brukes som en huskeliste i vurderingen av ECMO-pasienter.

• Hjertesvikt
• Lungesvikt
• Hypotermi
• Hjertestans
• Sepsis

Pasientfaktorer

• Alder
• Funksjonsnivå
  • Hjemmeboende/institusjonalisert
  • Aktivitetsnivå
• Høyde/vekt
• Komorbiditet – særlig tilstander som tilsier overlevelse på mindre enn et år
  • Lungefunksjon
  • Hjertefunksjon
  • Cancer

Opplysninger i forbindelse med hjertestans

• Antatt årsak – kardielt eller nonkardielt?
• Observert stans, tidspunkt
• Tid fra stans til HLR
• Observert rytme – utvikling av rytme i løpet av resuscitering
• Tegn til liv under HLR – gisping eller bevegelse
• Tilbakevendende ROSC/stans
• Tid fra stans til ROSC

Aktuelt

• Diagnoser under aktuelle innleggelse
• Innleggelesedato
• Kronologisk sykdomsforløp

Iverksatt behandling

• Respiratorinnstillinger
• Vasoaktiv medikasjon
• Aktuell kirurgi
• Sedasjon
• Øvrig medikasjon
• Antall infusjonspumper

Infeksjonsstatus

• Temperatur
• Hvite
• CRP
• Bakteriologiske prøver – tatt og besvart
• Antibiotika

Funn

• Blodgasser, inklusive utvikling
• Rtg thorax/CT thorax
• Hemodynamikk
• Ekkocadiografi
• Nyrestatus
  • Væskestatus
• Hb
• Koagulasjonsstatus
  • Trc, INR, APTT, DIC-status

Monitorering

• A-kanyle
• CVK, inklusiv lokalisasjon

Den tekniske gjennomføringen av oppstart av ECMO-behandling styres av vakthavende hjerteanestesilege 98179 og mellomvakt/bakvakt hjertekirurgi (calling 98113).

Dersom pasienten er innlagt i annen avdeling (f.eks hjertemedisin, barneavdelingen eller lungeavdelingen), deltar aktuell vakthavende i indikasjonsvurderingen.

Beslutning om ECMO-initiering dokumenteres av pasientansvarlig lege og hjerteanestesilege med hver sitt journalnotat som beskriver hvilke vurderinger som er gjort. Beskriv tentativt forløp: Vurdering av prognose, sikte mot retur av organfunksjon, assistert sirkulasjon til etablert permanent mekanisk støtte eller underholdt organfunksjon i påvente av organtransplantasjon. Det etterstrebes at ECMO-teamet når enighet om indikasjonen, og eventuell tvil eller dissens bør også fremgå i notatet.

Ved vedtatt indikasjon varsles:

Vakthavende perfusjonist – 98186, mobil 90926369

Vakthavende operasjonssykepleier – tlf. 98152 el. 41470499

Anestsisykepleierkoordinator 98185 / tlf 28474

Intensivbakbakt –  69360

Sykepleierkoordinator intensiv – 69306

ECMO-behandling er en tverrfaglig behandlingsform som involverer mange fagpersoner, avdelinger og klinikker. Den daglige koordineringen og driften koordineres av dedikert ECMO-lege. Beslutninger med store implikasjoner tas i størst mulig grad på tverrfaglige møter.

Primæravdeling (fagforankring) skal være identifisert i journalen til enhver tid. Denne avdelingen har ansvaret for diagnostikk og behandling, informasjon til pasient, pårørende og allmennheten, plassering av pasienten på rett behandlingsnivå, koordinering av tverrfaglig innsats, håndtere klager, skadesaker og henvendelser fra tilsynsmyndighetene, oppfylle kravet til journaldokumentasjon, beslutninger knyttet til pasient- og pårørenderettigheter, beslutninger om behandlingsnivå (opptrapping eller tilbaketrekking av behandling), samhandling med andre deler av helsetjenesten, ivareta pålagte registreringer og meldinger og anmodning og eventuell obduksjon.

I stabil fase, og særlig når pasientens organfunksjon har hentet seg partielt inn vil den overveiende delen av prosedyrer og pasientundersøkelser foregå på dagtid. Det er i dette tidsrommet risikoen for ECMO-havari er særlig stort og pasienten behandles av ECMO-kompetent lege i samarbeid med intensivister og andre klinikere frem til kl 21.

På natten er risikoen for kretshavari mindre, og beredskap for nødprosedyrer ivaretas av primærvakt intensiv. De som har ansvar for nødprosedyrer vil ha vært gjennom et utsjekks og resertifiseringsprogram. Hjerteanestesi bakvakt er fremdeles bakvaktsansvarlig for ECMO-pasientene og kontaktes telefonisk dersom det skal tas avgjørelser eller kommer inn på huset med 30 minutters utrykningstid dersom dette trenges.

Det legges vekt på tidlig kontakt mellom alle relevante klinikere med tanke på å etablere en robust prognose for pasienten.

Tverrfaglige ECMOmøter holdes på intesivavdelingen daglig, tentativ kl 12.