Gastroøsofageal reflukssykdom - kirurgisk behandling

Definisjon

Patologisk refluks av ventrikkelinnhold til øsofagus med halsbrann og sure oppstøt som symptomer. Tilstanden kan føre til øsofagitt, sårdannelse, striktur og Barretts øsofagus. Ofte assosiert med glidehernier av ulik størrelse. Barretts øsofagus er forårsaket av langvarig og kraftig gastroøsofageal refluks.

Forekomst

Stor variasjon i insidens i forskjellige verdensdeler. I Nord-Amerika og Europa er prevalensen anslått å være 9–28 %. Økende prevalens i takt med økende forekomst av fedme i denne befolkningen. Flertallet behandles konservativt med syrehemmende medikasjon. Oppstår i alle aldre.

Sure oppstøt, bryst‐ og halsbrann. Volumrefluks. Halvparten av symptomatiske personer har ikke øsofagitt ved endoskopi. Luftveissymptomer hos ca. 50 %. Symptomer bedres av PPI hos 60–70 %. Symptomer kan feiltolkes som blant annet akalasi, ruminasjonssyndrom eller bindevevssykdom.

Øsofagogastroduodenoskopi

Se etter øsofagitt, sår, striktur, Barrett‐forandringer og tumor. Beskriv Z‐linjens nivå, cardiainsuffisiens, glidehernie og eventuell ventrikkelretensjon (gastroparese). Gradering av øsofagitt i henhold til Los Angeles-klassifikasjonen (A til D).

24‐timers pH‐måling og øsofagusmanometri (ØSMA)

Skal normalt utføres på pasienter som utredes mtp. kirurgi i vår avdeling. Sikker patologisk 24 timers pH-måling regnes som pH i distale øsofagus < 4 i > 6 % av måleperioden (normalt < 4 %). Angis som total‐, dag‐ og natt verdi. H2-blokker seponeres minimum 3 dager før undersøkelse og PPI i 7 dager. Hos pasienter som ikke tolererer å gå med sonde kan det vurderes endoskopisk anlagt Bravokapsel for måling av refluks over 2 døgn. 24-timers pH-måling under pågående PPI-behandling kan også gjøres for å vurdere effekt av medisinsk behandling.

Manometri benyttes for å bestemme om det foreligger dysmotilitet som favoriserer partielt fundoplikat og identifisere mulige differensialdiagnoser som akalasi og annen motorisk forstyrrelse i øsofagus.

Regurgitering/volumrefluks av ikke-surt innhold kan også gi uttalte plager. Impedansmåling kan gjøres for å evaluere all refluks fra ventrikkel/tarm til øsofagus (må tolkes av erfaren undersøker/gastromedisinere).

Ventrikkel tømmingstest

Bør vurderes hvis pasienten har symptomer som kan gi mistanke om gastroparese.

Rtg øsofagus/ventrikkel og CT benyttes ved mistanke om store hiatushernier, eventuelt paraøsofageale brokk.

Medisinsk behandling

Protonpumpehemmer (PPI) og kirurgi anses som likeverdige.

Kirurgisk behandling

Indikasjon for operasjon

Pasienten skal i stor grad medvirke til avgjørelsen om hun/han ønsker operasjon, forutsatt medisinsk indikasjon og adekvat informasjon. Følgende pasientgrupper kan vurderes for operasjon:

• Unge pasienter som ikke ønsker medikamentell behandling.
• Pasienter som ikke har fullgod effekt av medikasjon (volumrefluks, mye ikke-sur refluks, hoste etc).
• Pasienter med bivirkninger av medikamenter (osteoporose, B12-mangel etc.)
• Pasienter uten tilstrekkelig effekt av medisinsk behandling (øsofagitt tross PPI)
• Pasienter med komplisert sykdom uten tilstrekkelig effekt av PPI (øsofagitt, striktur, Barretts)

Kirurgisk inngrep

I hovedsak benyttes 3 operasjonsmetoder:

• Fundoplikasjon am Toupet (semifundoplikasjon 180-270 grader) med deling av breviskar og crusplastikk.
• Fundoplikasjon am Nissen (360 grader) med deling av breviskar og crusplastikk.
• Gastrisk bypass med minimum 1 meter alimentært løp ved samtidig overvekt (BMI 32kg/m² eller høyere – grundig individuell vurdering), eventuelt crusplastikk ved samtidig hernie.

Generelt angående operativ teknikk

Adipositasleie (omvendt Trendelenburgleie med adskilte ben), 5 porter benyttes. Øsofagus mobiliseres, minimum 3 cm intraabdominal lengde av øsofagus, begge nervi vagi identifiseres og preserveres. Vasa brevia deles fra om lag nedre miltpol (eller lenger for å unngå tensjon i fundoplikatet) til His´ vinkel. Crusplastikk dorsalt og eventuelt ventralt for å oppnå løs approksimering av crurae rundt øsofagus (ca. 1,5 øsofagusbredde ved strekk på øsofagus). Ikke-resorberbar sutur, f.eks. flettet polyestersutur 0/1. Vurder å bruke biosyntetisk nett ved stor åpning i mellomgulvet.

Semifundoplikasjon

Må anlegges tilstrekkelig løst. I alt 11 polyestersutur, 2 mellom dorsalsiden av fundoplikatet til venstre crus (0/1), 3 dorsalt til høyre crus (0/1), 3 mellom polen av fundoplikatet og høyre side av øsofagus (2.0), 3 mellom curvatura major og venstre side av øsofagus (2.0). Nissen‐fundoplikat: Må anlegges tilstrekkelig løst. Tre polyestersuturer 2‐0, alle med tak i øsofagus. Maks lengde/høyde 2.5 cm. Fundoplikatet skal være plassert på øsofagus.

Valg av metode skal gjøres i samråd med pasienten. Langtidsoppfølging av pasienter som er operert med Toupet og Nissen indikerer like god reflukskontroll og bedring av livskvalitet. Toupet kan være assosiert med mindre dysfagi i den tidlige fasen etter kirurgi.

Nissen fundoplikasjon kan vurderes hos pasienter hvor maksimal reflukskontroll er det primære målet (f.eks. lungetransplanterte pasienter der det mistenkes redusert lungefunksjon som følge av refluks eller hos pasienter med uttalte Barettsforandringer). Pasienter med ASA < 3 kan opereres på Aker eller Ullevål. Revisjonskirurgi skal skje på Ullevål.

Postoperativt forløp, komplikasjoner og sekveler etter antireflukskirurgi

Forbigående dysfagi er vanlig. Det anbefales gradvis overgang fra flytende til moset og fast føde. Obs vekttap. Ved uttalt eller vedvarende dysfagi etter 8-12 uker: vurder blokking og eventuelt reoperasjon, for eksempel konvertering til semifundoplikasjon i tilfelle det er utført Nissen.

Miltblødning og perforasjon av ventrikkel/øsofagus er sjeldne komplikasjoner. Pleuraskade forekommer oftere, men er som oftest uten klinisk betydning. Obs risiko for fundusnekrose om kar på minorsiden lederes.

Senkomplikasjoner

• ”misplaced/slipped Nissen”: feilplassert fundoplikat eller fundoplikatet som har glidd ned på ventrikkelen? - kort øsofagus?
• ”disrupted Nissen”: fundoplikatet åpnet seg.
• herniert wrap: residivbrokk eller ikke-adekvat mobilisert øsofagus, unngå tunge løft (> 5-10 kg) i minst 2 måneder.
• Luftplager: bloating, smerter, meteorisme, flatulens; opptil 40 % etter 5 år.
• Vedvarende dysfagi.
• Manglende evne til å rape og kaste opp (hyppigst etter 360 graders fundoplikasjon)

Telefonisk kontroll etter 2 måneder, oppmøte ved behov. Senere oppfølging etter behov, ved manglende effekt og/eller sekveler.

• K20 Øsofagitt
• K21.0 Gastroøsofageal reflukssykdom med øsofagitt
• K21.9 Gastroøsofageal reflukssykdom uten øsofagitt