Kolorektale polypper

Kolorektale polypper er vanlige, og det er sterke indisier på at de fleste tilfeller av cancer oppstår i polypper. Påvisning, sanering og oppfølging av polypper er derfor viktig. Koloskopi er hovedmetoden for påvisning og gir mulighet for biopsi og terapi. CT-kolografi kan være et alternativ hvis full koloskopi ikke er mulig eller aksepteres av pasienten.

Polypper klassifiseres på basis av morfologi og histologi, og malignitetsrisikoen avhenger av begge deler samt av størrelsen. I følge WHO skal dysplasigrad nå angis som ”lavgradig intraepitelial neoplasi (tidligere lett/ moderat dysplasi) eller ”høygradig intraepitelial neoplasi” (tidligere grov dysplasi). Dersom det ses infiltrasjon i lamina propria, men ikke gjennom muscularis mucosae, skal lesjonen klassifiseres som ”intramukosal neoplasi” (tidligere kalt intramukosalt karsinom). 

Både høygradig intraepitelial neoplasi og intramukosal neoplasi er i henhold til TNM-klassifikasjon ”carcinoma in situ”, altså premaligne lesjoner, ikke infiltrerende cancer. Dersom det ses gjennomvekst av muscularis mucosa og infiltrasjon i submukosa er det cancer (T1).

Diagnostikk baserer seg på utseende ved endoskopi samt biopsi med tang eller slynge og rektal eksplorasjon ved polypper i rektum. Diagnostikken kan forbedres ved farging og zoom-koloskopi (kromo-endoskopi) -ikke etablert hos oss OUS, samt ved NBI ”narrow band imaging”. Vær oppmerksom på at tangbiopsi undervurderer histologisk grad i 20-40 % av tilfellene.

Hyperplastiske polypper behøver ikke saneres, men diagnosen bør verifiseres ved biopsi. Dog er det ett viktig unntak: hyperplastiske polypper av typen ”serrated adenoma” (sagtakket adenom), må fjernes pga. mulighet for malign transformasjon! Alle andre polypper, adenomatøse, villøse eller blandede, skal saneres uansett størrelse.

Stilkete polypper fjernes vanligvis enkelt ved endoskopisk slyngereseksjon, og pasienten er da som regel ferdigbehandlet. Dersom det påvises cancer i hodet av stilket polypp, be om Haggitt-klassifisering:

• pT1-cancer, Haggitt 1-2, med fri makro- og mikroskopisk reseksjonskant uten tegn til lymfovaskulær infiltrasjon, er ferdigbehandlet med slyngereseksjon alene.
• pT1, Haggitt 3-4 og/eller usikker fri rand.
  
  • Colon: det bør utføres formell colonreseksjon. 
  • Rectum: supplerende TEM- eksisjon kan være tilstrekkelig.
  • Histologisvaret av TEM-resektatet vil avklare det.

Rectum, bredbasede

Store polypper (> 2,5 cm) med stor risiko for malignitet bør fjernes med fullveggs TEM-eksisjon (Transanal Endoskopisk Mikrokirurgi), alternativt hos eldre/skrøpelige med slyngereseksjon (EMR) eller ved ESD (endoskopisk submucosa-disseksjon) hos endoskopør som har kompetanse i denne teknikken. Store polypper uten vesentlig mistanke om malignitet kan fjernes med EMR, ESD eller TEM etter diskusjon mellom TEM-kirurg og endoskopørene som gjør ESD.

Colon, bredbasede

Bredbasede polypper som ikke kan fjernes ved en bloc med slynge (større enn ca. 2 cm) og som har høygradig intraepitelial neoplasi (obs. mulighet for malignitet) bør som hovedregel fjernes med formell reseksjon av tumor- bærende tarmsegment hos pasienter i god allmenntilstand, men disse pasientene bør diskuteres med endoskopør. Som kompromiss hos eldre/skrøpelige kan avansert endoskopisk teknikk (EMR/ESD) hos høy-kompetent endoskopør være aktuelt. Ved lavgradig intraepitelial neoplasi (selv etter multiple biopsier) og overveiende sannsynlig benign polypp bør man tilstrebe EMR/ESD. Vanligvis lykkes man med en bloc reseksjon ved diameter < 2 cm, mens stykkevis reseksjon kan aksepteres ved diameter > 2 cm.

Endoskopisk kontroll etter polyppektomi

I. Ikke fri reseksjonsmargin makro- eller mikroskopisk

Cancer eller høygradig intraepitelial neoplasi
Umiddelbart tiltak- formell reseksjon hvis cancer, ved høygradig dysplasi bør man diskutere pasienten (kolorektal kirurg, erfaren endoskopør). Rektum- se pkt. III.

Lavgradig intraepitelial neoplasi: Skopi innen 3 mnd.

II.  Usikker reseksjonsmargin makro- eller mikroskopisk

• Cancer: Umiddelbart tiltak. Rektum- se pkt. III.
• Høygradig intraepitelial neoplasi: Kontroll 3-6 mnd.
• Lavgradig intraepitelial neoplasi: Kontroll 1 år.

III.  Sikker fri reseksjonsmargin makro- og mikroskopisk

A: Cancer

• Stilket polypp; Haggitt 1-2 (Vekst kun i hodet på polypp)
  • Høy eller middels differensiering: Kontroll 6 mnd – 1 år – 3 år – 5 år.
  • Endoskopi og CT abdomen (hvis funn kan få konsekvens, jmfr. alder/komorbiditet).
  • Lav differensiering: Individualiseres.

• Stilket polypp, Haggitt 3-4 (Nedvekst i stilk/basis)
  • Rectum: TEM-reseksjon av arrtomt. Hvis ingen rest-tumor, kontroll som anført i avsnittet over. Hvis det var rest-tumor i TEM-preparatet: Individuell vurdering.
  • Colon: Reseksjon.
• Bredbaset polypp
  • Rectum:
    
    • TEM-reseksjon; pT1, sm1-(2), ingen karinfiltrasjon, høyt-middels differensiert. Kontroll: 4-8-12-18-24-36-48-60 mnd. (Skopi, rektal ekspl.).
    • Formell reseksjon, hvis ovenstående ikke er oppfylt. Obs evt. kompromiss hos skrøpelig pasient.
    • Kontroll, se ca. recti.
    • Colon: Reseksjon.

B:  Høygradig intraepitelial neoplasi (eller ”serrated adenoma”)

• Stilket polypp, uansett antall: Kontroll 3 år.
• Bredbaset polypp
  • < 10 mm diameter: Kontroll 3 år.
  • ≥ 10 mm diameter: Kontroll 6 mnd, 3 år.
  • Fjernet stykkevis: Kontroll 6 mnd, 1 år, 3 år.

C:  Lavgradig intraepitelial neoplasi

• Stilket(e) polypper
  • < 10 mm, maks 2 stk: Ingen kontroll.
  • < 10 mm, > 3 stk: Kontroll 3 år.
  • > 10 mm 1-2 stk: Kontroll 3 år.
• Bredbaset polypp
  • Sikker fri margin: Som for høygradig intraepitelial neoplasi.
  • Fjernet stykkevis: Kontroll 6 mnd, 3 år, 5 år.
  • Ikke fjernet (men biopsert) polypp < 5 mm: Kontroll 5 år.
     

Obs:

1. Ved arvelige cancer kan andre regler gjelde, se Lynch syndrom.
2. Ved stor reseksjon for polypp i colon-rectum gjøres operasjonen vanligvis som om det er cancer selv om preoperativ biopsi ikke har verifisert cancer!

• D12.0-7: Polypp i colon m. lavgradig intraepitelial neoplasi 
• D12.8: Polypp i rectum m. lavgradig intraepitelial neoplasi
• D01.0: Polypp i colon m. høygradig intraepitelial neoplasi
• D01.2: Polypp i rectum m. høygradig intraepitelial neoplasi