Kronisk hjertesvikt
Bakgrunn
- Kronisk hjertesvikt forekommer hyppig i sykehjemspopulasjonen og er ofte resultat av koronarsykjdom, hypertensjon eller klaffefeil
- Redusert reservekapasitet hos sykehjemspasienter gir i tillegg økt hjertesviktfare ved andre akutte tilstander
- Hjertesvikt kan være en vanskelig klinisk diagnose i sykehjem, med fare for både over- og underdiagnostisering
Definisjon
- Hjertesvikt foreligger hvis minuttvolumet er for lite til å møte organismens behov for vevsperfusjon og -oksygenering
- Venstre ventrikkelsvikt medfører væskeutsiving fra det lille kretsløp og gir lungestuvning
- Høyre ventrikkelsvikt gir væskeutsiving fra det store kretsløp med stuvning i underekstremiteter og bukorganer. Tilstanden er ofte utløst av venstre ventrikkelsvikt. Kan også skyldes lungesykdom med økt pulmonal trykk
Klassifisering
| Type | Beskrivelse | Ejeksjonsfraksjon (EF, %) |
| HFrEF | Hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon | <= 40 |
| HFmrEF | Hjertesvikt med lett (mildly) redusert ejeksjonsfraksjon | 41-49 |
| HFpEF | Hjertesvikt med bevart (preserved) ejeksjonsfraksjon | >=50 |
Årsaker
Myokardskade
Koronarsykdom, myokarditt, kardiomyopati
Trykkbelastning
Hypertensjon, aortastenose
Volumbelastning
Aorta- eller mitralinsuffisiens
Hindret ventrikkelfylning
Perikarditt, tamponade, diastolisk dysfunksjon
Arytmi
Alle typer
Forhøyede hemodynamiske krav
Anemi, hypertyreose, infeksjoner
Om lag halvparten av alle med hjertesvikt har normal EF (diastolisk dysfunksjon) i venstre ventrikkel og hjertesvikten tilskrives stiv hjertemuskel
Forekomsten av diastolisk dysfunksjon øker med alderen, og hos sykehjemspasienter sees ofte en kombinasjon av systolisk og diastolisk hjertesvikt
Symtomer og funn
Ofte uspesifikke plager som mindre utholdenhet, uvelhet, tretthet, svimmelhet, forvirring, redusert appetitt, søvnproblemer, nattlig polyuri, vektøkning
Ved venstresvikt ofte dyspné, takypné, ortopné, hoste, paroksysmal nattlig dyspné, pipelyder (astma cardiale), knatrelyder, venstreforskjøvet ictus cordis, takykardi
Ved høyresvikt sees ofte deklive ødemer, leverforstørrelse med ubehag i høyre epigastrium, ascites, halsvenestuvning og dårlig appetit
Inndeling etter alvorlighetsgrad via New York Heart Association (NYHA)- klassifikasjon
NYHA I: Asymptomatisk hjertesvikt
NYHA II: Lettgradig hjertesvikt med dyspné og tretthet ved moderat til høy grad av fysisk aktivitet, for eksempel gange i oppoverbakke eller trappegang over tre etasjer
NYHA III: Moderat hjertesvikt med dyspné og tretthet ved lett fysisk aktivitet som gange på flat vei
NYHA IV: Alvorlig hjertesvikt med dyspné i hvile, økende symptomer ved små anstrengelser, som for eksempel av- og påkledning. Pasientene er ofte sengeliggende
NB! Hos pasienter med lavt funksjons- og aktivitetsnivå kan hjertesvikt i NYHA-klasse I-III ofte være vanskelig å oppdage
Utredning
- Ekkokardiografi
- Ejeksjonsfraksjon (EF), kontraktil funkjon, strukturanatomi, klaffekunksjon, endiastolisk og høyresidig tykk
- Forhøyet S-NT-pro-Brain natriuretic peptide (pro-BNP)
- Indikerer hjertesvikt, siden det gjenspeiler strekk på hjertemuskelen
- Hos eldre, multimorbide pasienter kan NT-proBNP være moderat forhøyet av andre grunner, grenseverdi for eldre over 75 år er derfor >1520 ng/L
- Pragmatisk felles intervensjonsgrense for å utelukke hjertesvikt er < 250 ngl/L hos pasienter med akutte symptomer
- Røntgen toraks
- Forstørret hjerteskygge, stuvning og pleuravæske kan være tegn til hjertesvikt
- EKG
- Tegn til infarktsekveler, venstre ventrikkel hypertrofi, arytmier, akutt iskemi, nytilkommet venstre grenblokk?
Behandling
- Hos sykehjemspasienter med kort forventet levetid, må man ha hovedfokus på behandling med symptomlindrende effekt
Ikke–medikamentelle tiltak
- Væskerestriksjon med maksimalt 1500 ml per døgn og moderat natriumfattig diett
- Tilrettelagt fysisk aktivitet - regelmessig vekt kontroll – regelmessig BT og puls kontroll – vurdere støttestrømper dersom plagsomme ødemer
- Livstiltiltak som røykeslutt, kostveiledning og økt fysisk aktivitet bør vurderes, men er mindre aktuelt i sykehjemspopulasjonen
Medikamentell behandling (se tabell under for detaljer)
- Prinsipper ved kronisk hjertesviktbehandling er i utgangspunktet «proven drugs in proven doses"
- Gamle og skrøpelige er imidlertid i liten grad representert i medikamentstudier på hjertesvikt, så det bør alltid gjøres en individuell vurdering, både med tanke på medikamentvalg og dosering
- Vurder alltid (midlertidig) seponering av spesielt RAAS-blokkerende medikamenter, SGLT2-hemmere og kaliumsparende diuretika ved akutt interkurrent sykdom
- Aktuelle medikamenter ved HFrEF og HFmrEF (EF < 50%)
Loop – diuretikum (furosemid eller bumetamid)
ACE-hemmer eller Angiotensin II reseptorblokker
- Betablokker (ved stabil HFrEF)
Angiotensin II reseptorblokker og neprilysinhemmer (ARNI)
Mineralkortikoid Reseptor Antagonister (MRA)
- SGLT2-hemmere
- Aktuelle medikamenter ved HFpEF (EF >=50 %)
- Utover SGLT2 hemmere og evt. diuretika er det en viss dokumentasjon for gunstig symptomatisk effekt av ACE-hemmere, men ikke dokumentert effekt på overlevelse
- Betablokkere er hovedbehandling for frekvensregulering og ACE – hemmere (evt A-II blokkere) bør kanskjeprioriteres som hypertensjonsbehandling framfor andre antihypertensiva
| Medikamentklasse | Dosering | Kommentarer |
RAAS-blokkerende medikamenter
ACE hemmer
Anitotensin II reseptorblokker
ARNI (Angiotensin II reseptorblokker og neprilysinhemmer) |
(Triatec®) 1,25 mg x 1-2 po eller Enalapril (Renitec®) 2,5 mg x 1-2 po;
Gis til pasienter som ikke tåler ACE-hemmer, for eksempel Candesartan (Atacand®) 4 mg x 1 eller Losartan (Cozaar®) 12,5 mg x 1
Sakubitril/valsartan (ARNI) (Entresto ®) kan være anbefalt som erstatter for ACE-hemmer. Forsiktig dosering 1 tablett à 24 mg/26 mg 2 ganger daglig, og langsom dosetitrering (dobling etter 3.-4. uke). Måldose ved bra toleranse er 1 tablett à 97 mg/103 mg 2 ganger daglig. | Økes gradvis opp dersom det tolereres godt - obs ved nyresvikt, fare for ortostatisme og hoste Økes gradvis ved god toleranse
Forsiktig med ARNI hos eldre spesielt ved syst. BT <112 mmHg, obs fare for hyponatriemi, hyperkalemi, nyresvikt
Ad RAAS-blokkade, kalium og nyrefunksjon: Lett stigning av kreatinin og kalium forventes etter oppstart. Kreatinin kan i spesielle tilfeller tolereres 50 % opp, opptil 265 umol/ L eller eGFR ned mot 25. Obs seponere evt. NSAID, kalium-tilskudd eller kaliumsparende medikamenter, vurdere halvere MRA dose evt dose ACEI/ARB/ARNI Dersom Kalium > 5,5 mmol/L / GFR < 20 => Stopp ACEI/ARB/ARNI/MRA med ktr lab etter 1-2 uker og konsulter evt. spesialist. |
| Diuretika | Ved dyspne/ødemer vurder for eksempel Furosemid (Furix®) 20-40 mg po eller iv, vanligvis 1-3 ganger daglig etter behov/respons. | For eventuelt andre tiltak ved akutt forverring se Akutt lungeødem
Ved po behandling: Bumetamid kan gi bedre effekt hos eldre pga. bedre biotilgjengelighet |
| Betablokker | Begynn med betablokker, når pasienten er stabilisert f.eks. med liten dose ACE-hemmer. Start med Metroprolol 12,5 - 25 mg x 1 og øk gradvis opp ved god toleranse. Alternativ Bisoprolol (Emconcor®) 1,25 mg x 1 med gradvis økning av dose ved god toleranse | Obs. bradykardi og ortostatisk hypotensjon! |
| Mineralcorticoid Reseptor Antagonist (MRA) | Aldosteronantagonister kan forsøkes i en liten dose ved alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse III-IV), f. eks Spironalakton (Spirix®) 12,5 mg x 1 po eller Eplerenon (Inspra®) 25 mg x 1 po hver annen dag | OBS fare for bivirkninger, for eksempel hyperkalemi, forverring av nyresvikt, hyponatremi og forvirring |
| SGLT2 hemmer | Dapagliflozin, (Forxigia ®) 10 mg x 1 eller Empagliflozin (Jardiance®) 10 mg x 1 | OBS økt risiko for urogenitale infeksjoner. Euglykem ketoacidose hos pasienter med samtidig diabetes kan en sjelden gang utløses av SGLT2-hemmer |
Digitalis kan være et alternativ ved hjertesvikt og rask atrieflimmer
Antitrombotisk behandling
Antikoagulasjonsbehandling er aktuelt ved hjertesvikt og atrieflimmer. Til pasienter med iskemisk hjertesvikt gis Albyl E 75 mg x 1. OBS fare for gastrointestinale bivirkninger og blødninger
Nitrater har kun symptomatisk effekt, spesielt aktuelt ved iskemisk hjertesvikt med angina pectoris, start for eksempel Isosorbidmononitrat (Ismo®) 20 mg x 1-2 po eller Isosorbiddinitrat (Sorbangil®) 20 mg x 1-2 po. Forsiktighet ved systolisk BT < 100 mm Hg og alvorlig aortastenose
Vurder å seponere legemidler som kan forverre hjertesvikt for eksempel NSAIDs og kortikosteroider
Pacemaker for CRT (resynkroniseringsterapi) og ICD er sjelden indisert i sykehjemspopulasjonen, kontakt eventuelt arytmiseksjon ved hjerteavdeling
Moderat forverring av kronisk hjertesvikt
- Vurder underliggende sykdom som årsak til forverring, se tabell under
- Iverksett tiltak etter funn
- Vurder å øke dosen av diuretikum midlertidig
- For akutt, alvorlig hjertesvikt, se Akutt lungeødem
| Faktorer som kan forverre hjertesvikt | |
| Kardiovaskulære faktorer | Iskemi, hjerteinfarkt |
| Dårlig regulert hypertensjon | |
| Uoppdaget primær klaffefeil | |
| Forverring av sekundær mitralinsuffisiens, for eksempel ved infarkt eller endokarditt | |
| Ukontrollert atrieflimmer | |
| Takykardi | |
| Lungeemboli | |
| Systemiske faktorer | Underbehandling av kjent hjertesvikt |
| Medikamentbivirkninger, for eksempel kortikosteroider, NSAIDS | |
| Infeksjon | |
| Anemi | |
| Dårlig regulert diabetes mellitus | |
| Tyroideasykdommer | |
| Elektrolyttforstyrrelser | |
| Pasientrelaterte faktorer | Dårlig medikament-compliance |
| Feilernæring | |
| Alkoholbruk | |
