Kne - Bruskskade

Langvarige kroniske smerter, opphakninger, hevelse, funksjonsinnskrenkning.

Anamnese, klinisk undersøkelse, utredning med rtg, MR ev. artroskopi. Dersom bruskskade påvises må andre mulige årsaker til pasientens plager som f.eks. patellofemorale smerter, instabilitet og meniskskader utelukkes og ev. forsøkes behandlet før bruskkirurgi er aktuelt. Mange av disse pasientene har gjennomgått tidligere kirurgi i kneet.

Bruskskader graderes etter dybde (ICRS I-IV) og areal i cm². Det skilles også mellom traumatiske og degenerative bruskskader og senfølge etter osteochondritis dissecans (OCD). Anatomisk lokalisasjon må beskrives. Se eget kapittel vedrørende behandling av OCD med bevart fragment.

Ses ofte i kombinasjon med patellaluksjoner, ACL-ruptur (26%) og meniskskader. Hos unge pasienter med patellaluksasjon kan bruskfragmenter (med eller uten bein) bli slått løs. Små fragmenter (< ca. 1 cm² ) fjernes, større fragmenter fikseres artroskopisk eller åpent med bioresorberbare piler/stifter eller Herbertskrue.

Ikke-operativ behandling

Alle pasienter skal først forsøke ikke-operativ behandling veiledet av fysioterapeut. Dette må inkludere så tung styrketrening som mulig i minimum 3 måneder. Hos noen pasienter er det ut fra symptomer og MR funn aktuelt å gjøre en artroskopi med et debridement og deretter starte eller fortsette treningsopplegget. Flertallet av pasientene vil oppnå en så bedret funksjon med trening at de ikke ønsker eller vil ha nytte av mer avansert kirurgisk behandling (1).

Indikasjon for kirurgi

De siste 30 årene har flere kirurgiske metoder for behandling av fokale bruskskader blitt innført. Til tross for mange gjennomførte randomiserte studier (2,3,4,5)  har man ikke  kommet fram til én metode som er bedre enn andre (6). Det er heller ikke godt dokumentert på gruppenivå at avanserte metoder er bedre enn et debridement eller naturlig forløp (4,5). Dette utelukker likevel ikke god effekt på spesifikke skader hos enkeltpasienter. Pasienter som kan være aktuelle for bruskkirurgi (bortsett fra kun artroskopisk debridement) bør henvises til sykehus med kompetanse og erfaring med slike skader. Indikasjon for kirurgi er langvarige ( > 6 måneder) og vesentlige plager (Lysholmscore under 70) der en veldefinert bruskskade er den sannsynlige årsak. Oftest aktuelt hos pasienter med med fokale isolerte leddbruskskader (sequele etter OCD, etter traumatiske bruskskader) på femurkondyler og av og til i patellofemoralleddet der resten av leddet er tilnærmet normalt. NB! Bruskskader som oppdages tilfeldig ved en artroskopi skal ikke behandles bortsett fra ev. et debridment av løs brusk etc.

Kontraindikasjoner

Artrose og status etter omfattende meniskreseksjon. Bruskkirurgi gjøres heller ikke ved instabilitet (korsbånd, sidebånd, patella) eller ved varus/valgus akseavvik som ikke er rekonstruert/korrigert. Behov for bruskkirurgi gjøres tidligst 6 måneder etter ligamentrekonstruksjon/aksekorreksjon og er da sjelden aktuelt.

Kirurgisk behandling

Dersom adekvat gjennomført trening ikke gir tilfredsstillende resultat vurderes bruskkirurgi. Pasienten bør ha en til to polikliniske konsultasjoner hos ortoped med erfaring med denne type kirurgi før endelig valg tas. Dette omfatter hos oss i dag artroskopisk debridement, autologe osteochondrale plugger ("Mosaikkplastikk") eller såkalt minced cartilage transplantation.  Hos pasienter over 40 år med lokaliserte dype osteochondrale skader kan en miniprotese ("Episurf") være et alternativ. Denne er spesiallaget til den enkelte pasient ut fra MR bilder og settes inn i det skadde området (7). Osteochondrale allograft er også en metode i bruk, men er foreløpig ikke en etablert behandling hos oss. 

Vi har ikke lenger tilbud om autolog chondrocyt-implantasjon (ACI). Mikrofraktur anbefales ikke brukt i dag. Valg av metode er avhengig av skadens størrelse, dybde og lokalisasjon, pasientalder og sykehistorie.

Etter debridement: Ingen restriksjoner. Etter mer avanserte metoder: Krykker med avlastning til 20 kilo i 6 uker, deretter gradvis økende belastning. Leddutslag vurderes individuelt. Ergometersykling uten belastning så tidlig som mulig. Avvik fra dette kan forekomme. Opptrening fortsetter med progresjon under veiledning av fysioterapeut i minst et år.

Artrofibrose. Infeksjon.

Fysioterapeut etter 2  og 6 uker, Operatør etter 3 mnd., 6 mnd. og ett år, senere ved behov.

Ca. 70% av pasientene kan forvente tilfredsstillende symptomforbedring, men ingen kan regne med å bli symptomfrie. Langtidsresultatene er usikre. Noen få prosent kan bli verre. Det kan ta ett år etter operasjonen før tilstanden stabiliserer seg.