Arytmier og ledningsforstyrrelser

Atrieflimmer 

God fylning, frekv.mål < 100/min.

Anestesi

Unngå beta-stimulerende midler om mulig

Behandling

Volumstøt. Nyoppstått AF med hemodynamisk påvirkning (alvorlig BT fall/sjokk eller svikt) kan beh. med primær R-synkron elektrokonv. (200 – 360 – 360 J). Likevel lurt å tenke seg om en ekstra gang ved SIRS/sepsis og svært dårlige pasienter -kan frekvenskontroll være best ??

Ved AF som har vart i > 2 døgn er målet frekvenskontroll (rett < 100 og adekvat  antikoagulasjon i 3 uker før el.konvertering )

Pas. uten hjertesvikt: 5-15 mg Seloken  ( alt. 2,5 – 5 mg verapamil (maks. 30 mg) 

Pas. med hjertesvikt:  Amiodaron 300 mg blandet i 250 ml glukose 50 mg/mL over 10 – 30 min, deretter 800 – 1200 mg/døgn som kont. infusjon. Amiodarons konverterende effekt er sen og svak.

Atrieflutter

Frekvenskontroll  som  atrieflimmer. 1. valg ved medikamentell konvertering er ibutilid 0,87 µg/mL 10 mL iv. over 10 minutter.  Ved behov for elektrokonvertering bruk 25-50–100 J.

AV-blokk

Symptomatisk 2.og 3.grads AV blokk må ofte  ha temporær PM sikring før anestesi. Atropin lite effekt.

Behandling i påvente av temp.PM

Isoprenalin 2,5 mL=0,5 mg i 47,5 mL glukose 50 mg/mL (10 µg/mL). Infusjon 0,01-0,2 µg/kg/min. Temporær pacemaker (invasiv kardiolog HINT 9-2191). Husk at flere defibrillatorer har mulighet for ekstern pacing. Frekvens 60-80 gjennom pads (anteroposterior plassering). EKG ledning på. Øk raskt til 50- 100 mAmp og overvåk capture med pulspalpasjon (kan være vanskelig pga muskelrykninger) arteriekran eller metningskurve. Sedasjon kan trenges.

Paroxystisk supraventrikulær takykardi

Akutt perop.: Gi volumstøt og ev. carotismassasje.

Behandling

Adenosin 6-18 mg raskt iv. med godt etterskyll

Induserer kortvarig AV blokk . Av nodale reentrytakykardier vil brytes. Atriearytmier vil demaskeres når QRS frekvens fell og behandles da etter type. 

Elektrokonvertering

Sjelden nødvendig. Hvis aktuelt gjør R-synkron elektrokonvertering, start med 50 Joule.

Ventrikkeltakykardi (VT)

Prøv å få tatt 12 lead EKG. Precordialt slag ved symptomatisk VT eller VT > 30 sek. Ved manglende effekt, og spes. hos hemodynamisk ustabil pas., gjør R-synkron elektrokonvertering. Start med 200 J. Utelukk hypovolemi eller elektrolyttforstyrrelser som årsak. tenk iskemi.

Behandling

Amiodaron 150 mg støt, etterfulgt av 800 – 1200 mg/døgn som kontinuerlig infusjon.

Hos pasient med implantert pacemaker (PM) eller defibrillator (ICD) kan signaler fra kirurgisk diatermi (elektromagnetisk interferens EMI) potensielt oppfattes som elektrisk aktivitet i myokard. Slik oversensing kan føre til opphør i pacing og dermed ekstrem bradykardi og asystoli hos pacemakeravhengige. (De med symptomatisk bradykardi, inadekvat escape rytme, Av knuteabladerte)

Hos ICD pasienter kan EMI utløse overpacing/de-fibrillering på feil indikasjon.

Hva bør jeg sjekke:

• Har pasienten Pacemaker eller ICD. Indikasjon for denne. Er pasienten pacemaker avhengig? (se sist pacemakerkontroll vedrørende underliggende rytme og programmeringsdetaljer.) Nytt EKG (Spikes/ ledning i HV gir LBBB kofigurasjon på pacede kompleks)

Hvem er mest utsatt for problemer:

• Operasjonsfelt over umbilicus og på armer proksimalt for albue. (nærhet til device)

Problembegrensning:

• Monopolar værre enn bipolar. Coagulation værre enn cut. Gi operasjonssykepleier beskjed slik at nøytralplaten plasseres slik at strømgang fra diathermi til plate går lengst vekk fra pacemaker. Nyere pacemakere (etter 2008) har bipolar sensing og er mindre følsom for EMI .

For pasienter med pacemaker gjelder følgende:

• Hos pacemakeravhengige som skal opereres over umbilicus og proksimalt for albuer kan/bør magnet over pacemaker anvendes. Pacemaker vil da gå i en preprogrammert fixed pacing (asynkron pacing) . En slår da av sensefunksjonen i pacemaker.( Dette kan selvføgelig utløse pacing på egne T takker og er således ikke helt ufarlig ). Magnet vil sikre mot EMI indusert brady/asystoli.
• Alternativt kan kardiologene omprogrammere pacemaker til asynkron/fixed rate men dette er mer tidkrevende. Våre kardiologer foretrekker at vi legger på magnet istedefor å henvise til omprogrammering.
• Oversensing skjer bare under brenning og pacemaker fungerer igjen når diathermi stoppes. Alternativt hos pacemakeravhengige kan man legge på magnet hvis bradykardi inntrer (istedefor å ha den liggende på hele tiden) men det krever årvåkenhet og tilgang fysisk til PM. Som nevnt er nyere pacemakere med bipolar sensing mindre følsom for EMi

For pasienter med ICD gjelder følgende:

• ICD pasienter som opereres over umbilicus må få på lagt magnet for å inaktivere antitachykardiprogrammet (overdrive pacing og sjokk)
• ICD har også en pacemaker i seg som kan være alt fra en enkel ventrikkelpacer( som slår inn og sikrer ved asystoli etter et støt ) eller en mer avansert tokammerpacer/biventrikulær pacemaker.
• Denne pacemakerdelen lar seg ikke påvirke av en magnet. Dersom pasienten er pacemakeravhengig og utsettes for diathermi over umbilicus ,eller proximalt for albuer må man for å være sikret mot bradykardi/asystoli få kardiolog til å omprogrammere til fixed rate før op.

Biventrikulær pacemaker (CRT)

• Dette er alvorlig syke pasienter med lav EF som har biventrikulære anlegg for resynkronisering av ventrikkelkontraksjoner for å øke slagvolum (CRT-P)
• ICD med biventrikulær pacemaker kalles CRT-D (dual)
• De samme vurderinger over gjelder , men vær oppmerksom på at pasienten har små reserver og kan ha nytte av tilsyn fra elfys.lege ved forverring i svikt periop.

Micra leadless pacemaker:

• Miniatyrpacer som plasseres på endocard i h.ventrikkel uten ledninger. Vanligste indikasjon er kronisk flimmer med langsom ventrikkelaksjon (AV blokk) Har ikke magnetsensor og responderer ikke på magnet externt på thoraxflaten. Foreløpig få implanterte her og på ikke pacemacemakeravhengige pasienter. Pacer bare i Høgre ventrikkel. Må omprogrammeres hvis pasienten blir bradykard under diathermi.

Generelt:

• Hos pas.med ICD som får VT eller VF peroperativt, kan man defibrillere pas. ved å fjerne magneten midlertidig. Hvis man har valgt å henvise for inaktivering av ICD før en prosedyre må pasienten overvåkes med telemetri til ICD er reaktivert postop. og under op. ha PADS i anteroposterior posisjon (15 cm avstand fra kanne) 
• Perifer arteriell pulsbølge (beviser mekanisk systole) skal overvåkes kontinuerlig perop. på PM/ICD pasienter, enten via pulsoksymeter eller intraarteriell blodtrykksmåling . Alle skal ha EKG og aktiver pacet modus i EKG. Alltid defibrilator nær ved bruk av magnet på PM
• Det anses ikke nødvendig å henvise pasient rutinemessig til pacemakerkontroll etter bruk av magnet. Kun ved mistanke om malfunksjon.