Covid-19

• Sars-CoV-2 har nå etablert seg som et virus som gir epidemier med jevne mellomrom 
• De fleste pasienter, også i sykehjem, har per i dag et relativt mildt sykdomsforløp
• Covid-19 kan imidlertid fremdeles gi alvorlig sykdom, spesielt for uvaksinerte og dem med immunsuppresjon. Det er derfor viktig å begrense forekomsten av Covid -19 blant sykehjemspasienter gjennom godt smittevern og tidlig identifikasjon av tilfeller
• Covid-19-pasienter med alvorlig respirasjonssvikt vil som regel trenge respirator eller non-invasiv ventilasjonsstøtte (NIV) for å overleve
  • De færreste sykehjemspasienter vil være kandidater for slik behandling, som i utgangspunktet først og fremst vil være aktuelt for relativt spreke korttids- og rehabiliteringspasienter
• Utvalgte pasienter kan være aktuelle for behandling med nirmatrelvir-ritonavir (Paxlovid®)

• Det bør fremdeles være relativt lav terskel for Sars-CoV-2 diagnostikk av pasienter i sykehjem
• I Bergen kommune anvendes fremdeles hurtigtester, selv om de har relativt dårlig negativ prediktiv verdi. Positive hurtigtester trenger ikke verifiseres med PCR-test
• Ved negativ hurtigtest bør  det vurderes å ta PCR-test, spesielt med høy lokal forekomst av Covid-19
• Det er ikke lenger en generell anbefaling om testing av ansatte med luftveissymptomer, men dette bør vurderes ved symptomer i forbindelse med utbrudd av Covid-19

• Prøvetaking av pasienter bør foregå på enerom med dråpesmitteisolasjon
  • Prøvetaker skal være iført engangsfrakk/tøyfrakk, kirurgisk munnbind, hansker og øyebeskyttelse. (FHI)

• • For detaljer, se Virale luftveisinfeksjoner - generelle prinsipper
  • For testing i forbindelse med utbrudd, se også Utbruddshåndtering 

• For generell informasjon om smittevern, se Infeksjoner i sykehjem - generelle prinsipper og Utbruddshåndtering
• I sjeldne tilfeller kan det være aktuelt med bruk av åndedrettsvern (P2/P3-masker) ved behandling, stell og pleie av Covid-19 pasienter i sykehjem
  
  • I praksis kun aktuelt for beboere med trakeostomi når det utføres åpent trakealsug
  • Suging av luftveissekret, lungefysioterapi, administrering av medikament via forstøver, og bruk av hostemaskin og hjemme-CPAP/BIPAP krever ikke bruk av åndedrettsvern
• Som hovedregel er isolasjonstid på 4-5 døgn tilstrekkelig
• I følgende situasjoner bør en vurdere isolasjonstid på opptil 7-10 dager
  • Ved uttalte og vedvarende luftveissymptomer, herunder spesielt hoste og oppspytt
  • Ved immunsuppresjon og vedvarende luftveissymptomer
• Det bør utvises skjønn ved alvorlig demens, vandringstrang og liknende
  • Dersom pasienter som ikke lar seg isolere har markante luftveissymptomer, kan det vurderes bruk av munnbind for ansatte i fellesarealer
• Dersom utbrudd av covid-19 er mistenkt eller bekreftet; følg anbefalingene skissert i Utbruddshåndtering

Behandling med nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®)

• Per i dag brukes Paxlovid® sjelden i sykehjem, først og fremst på grunn av milde sykdomsforløp i en stort sett gjennomvaksinert populasjon 
• For det fåtallet av pasienter med mulig indikasjon for medikamentet, er det viktig å kartlegge fordeler og ulemper nøye 

De som først og fremst er aktuelle for behandling med Paxlovid i sykehjem er

• Pasienter med medikamentell eller ervervet immunsuppresjon, uavhengig av vaksinasjonsstatus og tidspunkt for siste vaksinedose
• Uvaksinerte pasienter

Sjekkliste for vurdering av indikasjon

• Bruk av nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) er aktuelt også for pasienter i sykehjem, innen 5 døgn fra symptomdebut
• Man trenger ikke verifisere positiv hurtigtest med Sars-CoV-2 PCR før oppstart med behandling
• Paxlovid interagerer med en rekke medikamenter (RELIS), deriblant statiner, enkelte psykofarmaka, DOAK, midazolam og sterke smertestillende preparater
• Ved tvil om det foreligger indikasjon for medikamentet bør det diskuteres med erfaren kollega. Før en slik samtale bør man gå gjennom følgende SJEKKLISTE 

Prioritering

• Indikasjon vurderes nøye for den enkelte pasient/beboer. Medikamentet kan bestilles fra apoteket for hver enkelt beboer/pasient med verifisert covid-19

Faktorer som gjør pasient/beboer uaktuell for behandling med Paxlovid® 

• Meget begrenset forventet levetid
• Manglende evne til å svelge tabletter
• Betydelig interaksjonsproblematikk
• Er organtransplantert og under behandling med ciklosporin og/eller sirolimus eller tacrolimus
• Er under behandling med carbamazepin og/eller amiodaron

Behandling med nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®)

• Må igangsettes innen 5 døgn etter symptomstart
• Ved eGFR >= 60
  • 300 mg nirmatrelvir (2 rosa tabletter) + 100 mg ritonavir (1 hvit tablett) x 2   i 5 døgn
• Ved eGFR >= 30 - < 60
  • 150 mg nirmatrelvir (1 rosa tablett) + 100 mg ritonavir (1 hvit tablett) x 2   i 5 døgn
• Ved eGFR < 30
  • Dag 1
    • 300 mg nirmatrelvir (2 rosa tabletter) + 100 mg ritonavir (1 hvit tablett) x 1
  • Dag 2-5 
    • 150 mg nirmatrelvir (1 rosa tablett) + 100 mg ritonavir (1 hvit tablett) x 1

Håndtering av vanlige interaksjoner (NB! Ingen komplett liste)

• Statiner
  • Seponerer statin frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid
  • NB! Om pasienten står på pravastatin eller eller ezetrol, kan disse kontinueres

• Direktevirkende orale antikoagulasjonsmidler (DOAK)
  • Halver dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid eller gå over til lavmolekylært heparin (Klexane / Fragmin) i behandlingsdose frem til to dager etter avsluttet kur med Paxlovid

• Psykofarmaka og opioider
  • Gjør en grundig klinisk vurdering av potensielle bivirkninger, inkludert bevissthetsnivå og respirasjonsdepresjon, smertegjennombrudd og økning av nevropsykiatriske symptomer
  • Quetiapin: Halver dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid
  • Olanzapin: Vurder dobling av dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid
  • Fentanyl: halver dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid dersom mulig
  • Midazolam: Halver dosene iv. / sc. Ingen doseendringer ved bukkal administrasjon ved kramper
  • Oksykodon: Halver dosen frem til 2 dager etter avsluttet kur med Paxlovid, eller vurder overgang til morfin
  • Paracetamol + kodein: Seponer frem til to dager etter avsluttet kur med Paxlovid

Behandling av eventuelle bakterielle superinfeksjoner

• Førstevalg
  • Benzylpenicillin G 1.2 g – 2-4 g iv x 4, med overgang til fenoksymetylpenicillin (Apocillin®) po tbl 1 g x 4

• Ved terapisvikt
  • Cefotaksim 1-2 g x 3 iv., med overgang til TMP-SMX (Bactrim ®) 2 tbl. x 2, Amoksicillin (Amoksicillin ®) tbl. 750 mg x 3 po. eller Amoksicillin-klavulansyre (Augmentin ®) tbl. 500 mg x 4 po.
• NB! Ta hensyn til nyrefunksjon og kroppsmasseindeks ved dosering

Væskebehandling

• Vær forsiktig, spesielt ved alvorlig Covid-19- indusert respirasjonssvikt og samtidig hjertesvikt
• Ringer-Acetat eller 0.9 % NaCl iv.
• Ved stabil sirkulasjon gis maksimalt 1 liter væske iv. per døgn

Behandling med kortikosteroider

• Behandling med kortikosteroider har vist seg å redusere dødeligheten blant sykehusinnlagte pasienter med vedvarende respirasjonssvikt
• Ekstrapoleringsverdien til skrøpelige sykehjemsbeboere er usikker
• Behandling med kortikosteroider ved covid-19 indusert respirasjonssvikt er likevel aktuelt
• Diskuter med erfaren kollega ved tvil om indikasjon
• Følgende behandlingsalternativer foreligger
  • Prednisolon 40 mg x 1 i 7-10 dager eller
  • Deksametason 6 mg x 1 i 7-10 dager eller
  • Hydrokortison (Solu-Cortef®) 50 mg x 3 iv. i 7-10 dager
• Obs. kognitive bivirkninger, og hyperglykemi hos diabetikere
• Hos pasienter som settes på kortikosteroider, bør profylaktisk behandling med protonpumpehemmer under kuren vurderes, for eksempel
  • Esomeprazol 20 – 40 mg peroralt

Tromboseprofylakse

• Covid-19 ser ut til å være hyppig assosiert med tromboemboliske komplikasjoner
• Vurder derfor tromboseprofylakse til pasienter med moderat til alvorlig Covid-19 som er sengeliggende, bortsett fra dem med signifikant blødningsrisiko
• Det anbefales ikke rutinemessig tromboseprofylakse til oppegående pasienter med Covid-19 som har mild sykdom eller er asymptomatiske
• NB! De som allerede står på antikoagulerende midler (DOAK eller Marevan) skal ikke ha LMWH i tillegg!
• Dosering LMWH
  • Dalteparin (Fragmin®) 5000 IE x 1 eller
  • Enoksaparin (Klexane®) 4000 IE x 1
  • Vurder halvering av dosen hos pasienter med alvorlig nyresvikt (eGFR < 30), betydelig undervekt og/eller skrøpelighet
• LMWH kan seponeres når pasienten er friskmeldt og oppegående

Lindrende behandling

• Under pandemien var livets sluttfase ofte svært plagsom for pasientene, og regelmessig preget av betydelig respirasjonssvikt, kvelningsfornemmelse, uro, agitasjon og dødsangst 
• I takt med virusevolusjon, vaksinasjon og repeterte tilfeller med covid-19 hos den enkelte pasient, erfarer vi nå ingen forskjeller mellom pasienter som dør av/med covid-19 og dem som dør av/med annen infeksjonssykdom 
• For detaljer, se Den døende pasienten
• Ved svært alvorlig dyspne/kvelningsfornemmelse, se prosedyre fra Helse Bergen
  • Sykehjemsleger i Bergen kan for råd om lindring ringe lege i Kommunalt Palliativt Team på tlf. 40 80 30 15 (man-fre kl 08-1530), eller kontakte teamoverlege. Utenom vanlig arbeidstid kan Palliativt senter ved HUS nås på tlf. 55 97 94 00

• Først og fremst aktuelt ved behov for (non-invasiv) ventilasjonsstøtte hos pasienter som er kandidater for dette 
• Beslutningsstøtte 
  • Grad av komorbididet, inkludert kognitiv svikt 
  • Grad av skrøpelighet målt med CFS
• Se forøvrig Infeksjoner i sykehjem - generelle prinsipper