Eminentiafraktur - Avulsjon av ACL
Klinikk
Tibia Eminens Avulsjons Fraktur (TEAF) er den pediatriske ekvivalent til midtsubstans ruptur i fremre korsbånd (ACL), og har derfor kliniske likhetstrekk med nettopp ACL ruptur. Typisk anamnese er vridningstraume etterfulgt av hemartros. Tilstanden er hyppigst hos barn, men ses også hos voksne. Pasientene har ofte ekstensjonssperre, positiv Lachman test og positiv pivot shift. Det kan være vanskelig å teste grunnet smerter og hemartros.
Distal avulsjon av PCL forekommer også i sjelne tilfeller, og kan på samme måten være aktuell for kirurgisk behandling.
Diagnostikk
Rtg. i tre projeksjoner er vanligvis tilstrekkelig for diagnosen. Man kan supplere med CT for å kartlegge avulsjonen, ev MR ved mistanke om tilleggsskader. MR tas ofte i forbindelse med planlegging av kirurgi.
Klassifikasjon hos barn
Myers og McKeever klassifikasjon fra 1959 ACL
- Type 1: Minimal dislokasjon (under 2 mm).
- Type 2: Dislosert fremre halvdel av avulsert fragment, intakt bakre hengsel.
- Type 3: Komplett fraktur med dislokasjon (A) og ofte vinkling/rotasjon (B) av fragmentet.
I dag refererer litteraturen til en ytterligere type 4 (etter Zaricznyjs tilleggsklassifikasjon fra 1977) hvor fragmentet er komminutt og dislosert.
Behandling
Barn
Type 1: Behandles konservativt med immobilisering i gips eller ortose med kneet i ekstensjon. Varighet vurderes i forhold til alder, 4 uker for de eldste. Se under.
Type 2: Kan behandles konservativt om fragmentet reponeres adekvat med ekstensjon etter tapping av hemartros som steril prosedyre på stue. Dette må planlegges slik at man kan gå videre med artroskopisk/åpen operasjon om fragmentet ikke reponeres tilfredsstillende. Dette skyldes da ofte interponering av det intermeniskale ligament i frakturspalten.
Type 3/4: behandles med artroskopisk/åpen operasjon.
Voksne
Pasienter med ekstenssjonssperre opereres subakutt med artroskopisk/åpen reposisjon og fiksasjon.
Uten ekstenssjonssperre behandles konservativt i 6 uker og man vurderer behovet for ACL-rekonstruksjon i senere i forløpet.
Konservativ behandling
Kan vurderes om frakturen er udislosert på CT, og pasienten har full ekstensjon.
Behandlingen består av hengselbandasje i hhv 4 og 6 uker etter følgende behandlingsalgoritme:
Barn
Uke 0–2: Låst i full ekstensjon med skyggestøtte og delvis belastning.
Uke 2–3: Justeres til 0–30 grader med økende belastning.
Uke 3–4: Justeres til 0–90 grader med økende belastning.
Etter 4 uker: ortosen seponeres, og der tillates full belastning.
Voksne
Uke 0–2: Låst i full ekstensjon med skyggestøtte og delvis belastning.
Uke 2–4: Justeres til 0–30 grader med økende belastning.
Uke 4–6: Justeres til 0–90 grader med økende belastning.
Etter 6 uker: ortosen seponeres, og der tillates full belastning.
Kirurgisk Behandling
Fragmentet/fragmentene fikseres med artroskopisk eller åpen teknikk. Gullstandard er artroskopisk teknikk pga. lavere komplikasjonsrate og raskere rehabilitering. Artroskopisk teknikk kan dog være vanskelig i noen tilfeller, og man bør alltid ha mulighet for mini-medial artrotomi.
- Ved fiksasjon av eminentia, brukes ikke-resorberbar sutur (Ultrabraid/fiberwire/Ti-Cron) eller tape (Ultratape/fibertape), evt med kanylerte skruer. Ved bruk av skruer, bør disse fjernes etter 4-6 måneder.
- Ved type 3/4 med retraksjon/rotasjon av fragmentet/fragmentene kan reposisjonen være vanskelig. Hvis det ikke er mulig å reponere, eller eminentia er multifragmentert kan det bli nødvendig på fjerne fragmentene og korsbåndet, for å oppnå full ekstensjon.
- PCL avulsjon kan opereres åpent i mageleie i bakre tilgang til kneleddet og f.eks fikseres med tightrope transtibialt eller skruer.
- Eminentia og PCL avulsjons kirurgi bør utføres av erfarne ortopeder!
Kirurgisk etterbehandling hos voksne og barn
- Kontaktbelaste i 6 uker. Hvis osteosyntesen er stabil tillates ROM fra 0-90 i 6 uker, med fokus på quadriceps aktivering og ekstensjon. Hvis mere ustabil fiksasjon kan man vurdere. strak ortose i 2 uker og deretter gradvis økende ROM fra uke 2-6.
- Kontroll rtg umiddelbart postoperativt og etter 6 uker.
- Kontroll hos fysioterapeut etter 2 uker for vurdering av quadriceps aktivering og ekstensjon. Kontroll hos operatør etter 6-8 uker.
- PCL avulsjonssutur bør beskyttes av f.eks jack brace eller lignende i minimum 6 uker.
Komplikasjoner
Redusert ROM i form av ekstensjonsdeficit, men også redusert fleksjon kan forekomme. Infeksjon, DVT, artrofibrose, manunion og non-union er øvrige komplikasjoner.
Referanser
- Lubowitz JH et al. Part II: Arthroscopic treatment of tibial plateau fractures: Arthroscopy. 2005 Jan;21(1):86-92.
- In Y et al. Arthroscopic fixation of anterior cruciate ligament tibial avulsion fractures using bioabsorbable suture anchors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008 Mar;16(3):286-9.
- Leeberg V. et al. Tibial eminentia avulsion fracture in children: Dan Med J 61/3. 2014
- Rockwood and Wilkins; Fractures in Children vol 7, 2010
- Osti L. et al. Arthroscopic treatment of tibial eminence fracture: a systematic review of different fixation methods. Br Med Bull. 2016 Jun; 118(1): 73–90.
- Callanan M. et Suture Versus Screw Fixation of Tibial Spine Fractures in Children and Adolescents: A Comparative Study. Orthop J Sports Med. 2019 Nov; 7(11).
