Analfistel

Symptomene er oftest perianal sekresjon med sårhet  og/eller kløe.  Diagnosen stilles oftest hos pasienter som har gjennomgått en perianal abscess.

Inspeksjon i benholdere, se etter fistelåpninger og arr på hud. Palper etter fistelgang mellom fistelåpning og anus. Kjenn etter indre fistelåpning ved rektal eksplorasjon, denne kjennes som regel kun som en liten uregelmessighet i slimhinnen. Se også etter indre fistelåpning ved anoskopi.

Innstallasjon av hydrogenperoksid i ytre fistelåpning med samtidig anoskopi kan identifisere lokalisasjon av indre åpning. Til hjelp er Goodsalls regel: Ved ytre fistelåpning baktil (mellom klokken 3 og 9) vil indre åpning som regel ligge klokken 6 ved linea dentata. Ved ytre fistelåpning fremtil (mellom 9 og 3) vil indre fistelåpning som regel ligge ved linea dentata radiært inn fra ytre åpning.

Sondering med knoppsonde kan forsøkes, dette skal gjøres med stor forsiktighet for å unngå å lage nye fistelganger. Oftest ikke komplett sondering pga ubehag hos pasienten. Dersom pasienten aksepterer undersøkelsen og man sonderer gjennom hele fistelgangen, kan samtidig forsøk gjøres på å legge seton-tråd. Oftest må dette imidlertid gjøres i narkose.

Supplerende diagnostikk: MR brukes kun ved mistenkt komplisert fistel og ved residiv fistler.

Ved påvist eller klinisk mistenkt fistel søkes pasienten til behandling ved dagkirurgisk enhet. Informer pasienten generelt om fistelkirurgi, og at det ofte involverer flerseanses kirurgi.

Generelt

Det finnes få gode randomiserte studier på behandling av perianale fistler. Behandlingsmål er sanering av fistel og bevaring av kontinens, og er det som ligger til grunn for valg av metode for behandling.

Lave, enkle fistler spaltes direkte. Fistler som involverer opp til 20% av eksterne fistler kan vurderes for direkte spalting. Erfaren gastrokirurg bør involveres i denne vurderingen.

Transphinkteriske fistler

Drenerende seton i 6-8 uker før endelig kirurgi. Førstevalg av endelig kirurgisk inngrep er LIFT. (Ligation of internal Fistula Tract). For at LIFT skal være en egnet metode må det være et tydelig transsphinkterisk løp av fistel, og fistelgang bør være tydelig definert uten gjenstående abscesshule. Ved tvil om valg av endelig metode bør erfaren gastrokirurg konsulteres.

LIFT Prosedyre

Pasienten må forbehandles med setondrenasje i 6-8 uker.

Utvidet antibiotika profylakse med Bactrim og Flagyl i 7 dager.

Pasienten i benholdere i narkose. I enkelte tilfeller med høytliggende fistler kan spinal anestesi vurderes for bedre eksponering/tilgang.

Liten incisjon langsgående intersphinkterisk plan. Stump disseksjon opp til og rundt det intersphinkteriske løpet av fistelgangen. En knoppsonde eller ureterkateter i fistelgangen kan gjøre disseksjonen enklere. Det intersphinkteriske løpet av fistelgangen kontrolleres med omstikning eller ligatur i hver ende før den midtre delen recesseres.

Operasjonssår sutureres med fortløpende intrakutan sutur.

Pasientene kontrolleres på poliklinikken etter 8 uker.

Ved mislykket LIFT/residiv etter LIFT skal pasienten vurderes for operasjon med advancment flap i samråd med kirurg med erfaring med denne prosedyren.   Denne operasjonen krever også forbehandling med setondrenasje i 6-8 uker.

Pr dags dato opereres Advancement Flap på sentraloperasjon og ikke ved dagkirurisk enhet. Pasientene skal gjennomgå full kolon-tømming på forhånd. Advancement Flap er forbundet med større risiko for inkontinensproblemer enn LIFT og er derfor andrevalg av prosedyre. Suksessratene er ca like ved de to inngrepene.

Ved residiv etter LIFT bør man som regel også gjøre MR for kartlegging av fistelgang.

Behandlingen av kompliserte/residiverende fistler induvidualiseres og bør skje ved /under veiledning av erfaren overlege.

K60.3 Analfistel