Feber under fødsel og chorioamnionitt (2025)

• Ved feber under fødsel uten tegn på infeksjon, foreslås paracetamol for å senke temperaturen.
• I tillegg til temperatur, bør øvrige vitale parametere måles ved feber i fødsel; blodtrykk, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og våkenhetsgrad. Tiltakslinjen i Obstetric National Early Warning Score (ONEWS) skal ikke brukes i fødsel.
• Bredspektret antibiotikabehandling anbefales ved mist­anke om chorioamnionitt.
• Det anbefales snarlig planlegging av forløsning ved kliniske tegn på chorioamnionitt. Umiddelbar forløsning med keisersnitt anbefales ikke, da det ikke bedrer det neonatale eller maternelle utfallet.
• Ved mistanke om klinisk chorioamnionitt uten sepsis anbefales det at antibiotika avsluttes når barnet er født.

Feber

• ≥ 38,0°C målt rektalt to ganger i løpet av 30 minutter

• Fosterets temperatur er 0,8 til 1,0 °C høyere (1)

• Subfebrilia: 37,5°C – 37,9°C

Klinisk chorioamnionitt har ingen entydig definisjon, men er ofte definert som temperatur ≥ 38°C rektalt og minst to av følgende funn:

• Maternell takykardi >100 slag pr. minutt
• Føtal takykardi > 160 slag pr. minutt
• Maternell leukocytose > 15 x 10^9 /L (hvis ikke steroider gitt)
• Ømhet over uterus
• Illeluktende fostervann/utflod (2)
•  

NB! Pasienten kan ha chorioamnionitt, være alvorlig syk og trenge antibiotikabehandling uten at kriteriene ovenfor er oppfylt. For eksempel er det beskrevet tilfeller av chorioamnionitt uten kroppstemperatur ≥ 38° C. Mål blodtrykk, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning, og bruk klinisk skjønn. Vurder alltid om pasienten har sepsis (3).

Mikrobiologisk chorioamnionitt: funn av bakterier i fostervannet sikret ved amniocentese.

Histologisk chorioamnionitt: leukocyttinfiltrasjon av fosterhinner, placenta og/eller decidua påvist postpartum.

Tilstedeværelsen av flere av de kliniske funnene for chorioamnionitt har høyere korrelasjon med histologisk chorioamnionitt. Korrelasjonen er enda sterkere hvis det foreligger risikofaktorer. Forskning på biomarkører for å identifisere infeksjoner har så langt ikke vist optimal sensitivitet (4, 5).

Feber i fødsel

• Feber varierer i fødepopulasjonen fra 1,6 % til 14,6 % (6)
• Uten epidural, har 1-2,4 % av de fødende feber i fødsel (7)
• Dersom den fødende har epidural, forekommer feber hos 7 % (varighet av epidural < 6 timer) og 34 % (epidural > 18 timer) (8)
• Gjennomsnittlig tid fra epiduralstart til feber hos mor er 6 timer (9)

Chorioamnionitt i fødsel

• Klinisk chorioamnionitt forekommer i 1-2 % av fødsler til termin og 5-10 % ved preterm fødsel (3)
• Histologisk chorioamnionitt forekommer i opptil 20 % av fødsler til termin og mer en 50 % av preterm fødsel (10)

Ikke infeksiøse

• Epidural (7)  
• Mekanismen er ikke fullstendig kartlagt, men det er identifisert underliggende inflammatoriske prosesser, blant annet økning av cytokiner som IL-6 hos fødende med epiduralanalgesi (11)
• Dehydrering (12)
• For varme fødestuer (12)
• Varmt bad/dusj

Infeksiøse

• Klinisk chorioamnionitt
• Lokalisert eller systemisk infeksjon (urinveisinfeksjon, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt og virale luftveisinfeksjoner)
• Maternell sepsis: se kapittel Maternell sepsis (2025) 

Klinisk chorioamnionitt har oftest polymikrobiell etiologi, og skyldes migrasjon av cervikovaginalflora og tarmflora til uterinhulen (13). Oppadstigende chorioamnionitt kan forårsakes av for eksempel gruppe B-streptokokker, E.coli, enterokokker og anaerobe mikrober som Gardnerella vaginalis og Bacteroidesspecies (14). I de fleste tilfeller finner man minst to bakterieisolater i amnion (15).

Chorioamnionitt pga hematogen spredning er sjelden, og som regel monomikrobiell, f.eks med Listeria monocytogenes (16).

Mikrobiologiske prøver kan være vanskelig å tolke, siden prøvene er tatt fra ikke-sterile områder.

• Vannavgang både ved termin (PROM) og preterm (PPROM) (17)
• Langvarig vannavgang øker risikoen ytterligere (17)
• Langsom fødselsprogresjon i åpningsfase (3)
• Førstegangsfødende (6)
• Mange vaginalundersøkelser (≥4 vaginalundersøkelser) (6) 
• Misfarget fostervann (18)
• Patogene bakterier i vaginalsekret (eks. GBS, Gardnerella vaginalis) (19) (20)

Flytskjema feber under fødsel og chorioamnionitt.pdf

Temperaturmåling, fortrinnsvis rektalt. Mest nøyaktig etter rektal måling er måling i munn. Ved aksillær måling legges til 0,8 til 1°C (2).

Vitale parametere i tillegg til temperatur

Blodtrykk, respirasjonsfrekvens, oksygenmetning og våkenhet. Merk at tiltakslinjen i ONEWS ikke skal benyttes under fødsel, da metoden ikke er validert for bruk intrapartum. Vitale parametere har til hensikt å identifisere avvikende fysiologi og sepsisutvikling hos kvinnen.

Klinisk undersøkelse for å avdekke infeksjonsfokus

• Ømhet over uterus
• Illeluktende/misfarget fostervann/utflod
• Urinstix og urindyrkning
• Auskultasjon av lunger
• Nasopharynxprøve - luftveispanel

Utvis klinisk skjønn, evt. konferer infeksjonsmedisiner ved usikkerhet.

Blodprøver (infeksjonsprøver) 

Leukocytter med differensialtelling

• Leukocytose med nøytrofil overvekt støtter en klinisk diagnose med bakteriell etiologi
• Leukopeni (mindre enn 4,0 10⁹/L) og trombocytopeni (mindre enn 100.000) kan være tegn på sepsis. Se prosedyren Maternell sepsis (2025)

Ellers biokjemiske prøver på klinisk indikasjon.

CRP inngår ikke i diagnostikken ved chorioamnionitt, og har også en forsinket stigning sammenlignet med leukocytter, som gir en straksreaksjon. Begrenset diagnostisk verdi i akuttfasen, men er mer verdifull ved langvarig forløp (utover 12 timer).

Mikrobiologiske prøver;

Vi foreslår blodkultur før administrasjon av intravenøs antibiotika ved vedvarende feber i fødsel. Blodkultur bør tas ved mistenkt chorioamnionitt. Prøvetaking bør ikke forsinke behandling unødig.

Vi foreslår dyrkningsprøve fra vagina og/eller uterus, -placenta etter forløsning, evt. også barnet.

Det foreslås å sende placenta til histologisk og mikrobiologisk undersøkelse ved

• Chorioamnionitt
• Mistanke om infeksjon og barn med Apgar < 7 etter 5 minutter.

Fosterovervåkning med CTG/STAN/Skalpblodprøve: Fosterovervåkning under fødsel, avnavling og syre-baseprøver fra navlesnor (2023) 

• 1. Senke romtemperatur

• 2. Rehydrering: Væske oralt og iv. (Ringer Acetat eller 5 % NaCl).

• 3. Febernedsettende: Paracetamol 1 g pr os 4-6 ganger daglig /rektalt 500 mg 1-2 sup 3-4 gg daglig /evn iv. Maks 4 g per døgn. Forventet effekt på temperatur etter 20‐30 minutter. Ny temperaturmåling foreslås en time etter tiltak(ene)

• 4. • NB! Ved klinisk mistanke om raskt progredierende infeksjon som chorioamnionitt eller maternell sepsis, skal behandling ikke utsettes i påvente av paracetamoleffekt.

• 1. Ved vedvarende feber tross generell behandling, uten kliniske holdepunkt for chorioamnionitt, gi infeksjonsprofylakse minst en halv til en time før fødsel. Husk blodkultur før oppstart med antibiotika:
     • Benzylpenicillin 1,2 g x 4 iv (dekker primært streptokokker)
     • Ved penicillinallergi: klindamycin 600 mg x 4 iv.  
     • Dersom kvinnen kun har fått penicillin og forløses ved keisersnitt, bør hun ha vanlig antibiotikaprofylakse under inngrepet.

Det er begrenset vitenskapelig dokumentasjon på effekten av paracetamol som febernedsettende under fødsel (22).

Det finnes ikke noen nøyaktige tester for å avgjøre om kvinner som utvikler feber under fødsel har utviklet fostervannsinfeksjon i tillegg, men det er en sammenheng mellom varighet av feber og uønsket utfall hos kvinnen og barnet. Dette er rasjonalet bak forslaget om profylakse.

• Behandling skal iverksettes umiddelbart dersom den fødende vurderes å ha chorioamnionitt. Ikke vente på effekt av paracetamol.
• Det oppnås baktericidkonsentrasjon i fosteret, fostervannet og membraner innen 30 min-1 time (23).
• Benzylpenicillin 1,2 g x 6 iv + gentamicin 6 mg/kg x 1 iv (maksdose 600 mg/døgn). Her menes aktuell kroppsvekt (ikke pregravid).
• Ved uttalt adipositas, konferer infeksjonsmedisiner vedrørende dosering.
• Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig før etter tre doser, hvilket er sjelden i tilfeller med chorioamnionitt.
• Ved penicillinallergi: klindamycin 600 mg x 4 iv og gentamicin som over.
• Dersom fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg metronidazol 1,5 g x 1 for anaerob dekning.
• Dersom kvinnen er behandlet for chorioamnionitt og fødselen avsluttes med akutt keisersnitt, utgår standard antibiotikaprofylakse.

Alternativ behandling ved chorioamnionitt:

• Ved kontraindikasjon for aminoglykosider;
•  Cefotaksim 1‐2 g x 3 iv (monoterapi)

• Behandling av chorioamnionitt består av antibiotika og forløsning i kombinasjon. Baktericide konsentrasjoner av antibiotika reduserer risikoen for alvorlige føtale og maternelle komplikasjoner, men det er forløsning som er den endelige behandlingen av infeksjonen (24).
• Planlegg snarlig forløsning. Ta med i betraktningen hvor kvinnen er i fødselsforløpet. I aktiv fødsel forventer man god fødselprogresjon. Stimulering med oksytocin er ofte nødvendig. Dette forutsetter at kvinnen er klinisk bedre etter antibiotika og at fosterets situasjon er stabil. Dersom kvinnen er i tidlig fase av fødsel uten utsikt til snarlig forløsning, vurder keisersnitt etter antibiotikaeffekt. Det anbefales ikke umiddelbar forløsning med keisersnitt ved klinisk chorioamnionitt, da studier har vist at neonataleller maternalt utfall ikke er bedre. (24)
• Lavere terskel for operativ forløsning hvis dårlig fødselsprogresjon, forverring av kliniske symptomer som stigende temperatur, mistanke om sepsisutvikling eller tiltagende økning av mors eller fosterets basalfrekvens.
• Kontinuerlig fosterovervåkning er nødvendig. Oppmerksomhet mot CTG-forandringer i form av fostertakykardi og/eller endring i variabiliteten. Lavere terskel for operativ forløsning, da det er risiko for raskere utvikling av fosterhypoksi ved infeksjon.
• Klinisk chorioamnionitt øker risiko for dysfunksjonelle kontraksjoner i fødsel (langsom framgang, økt bruk av oksytocin), keisersnitt og postpartumblødning (6) (25).

Kvinnen

• ONEWS brukes ikke under fødsel, men i barseltiden. Det foreslås oppstart 2 timer etter fødsel etter avdelingens rutiner ONEWS: Obstetric Norwegian Early Warning Score System (2023)
• Praksis varierer hvorvidt man kontinuerer eller avslutter antibiotika etter fødsel. Det foreligger ingen evidens for at kontinuert antibiotika er fordelaktig ifølge studier, men studiene har diverse begrensninger (få pasienter, «loss to follow-up») (26).
• Antibiotikabehandling avsluttes i utgangspunktet ved fødsel.
• Ved vedvarende infeksjonsklinikk etter forløsning, forlenges behandlingen. Pasientens tilstand bestemmende for hvor bredspektrede midler som behøves. Ved sepsis, se kapittel «Maternell sepsis». Ellers gjelder for de fleste at antibiotika gis i henhold til oppvekst av mikrobe i mikrobiologiske prøver (blodkultur eller baktus fra uterus etc.). Dersom man ikke har sikret prøve eller ikke fått oppvekst, dekkes pasienten med antibiotika som dekker de vanligste mikrober ut fra empiri hos pasienter uten sepsis. Endometritt er oftest forårsaket av blandsflora av grampositive, gramnegative og anaerobe mikober. Et alternariv er eksempelvis ampicillin i kombinasjon med metronidazol. Pasienten må samtidig vurderes for kirurgisk kildekontroll med evakuering av uterus ved endometritt.

Nyfødte

Ved intrapartum feber uavhengig av infeksjon, har nyfødte økt risiko for: (12)

• Apgar < 7 ved 1 minutt
• Hypoglykemi
• Hypotoni
• Resuscitering med behov for ventilasjon
• Behov for oksygenbehandling
• Kramper
• Neonatale infeksjoner

Observasjon av nyfødte

Alle fødesteder i Norge har innført bruk av TVS-N (Tidlig Varslings Skår Nyfødte). Her vurderes risikofaktorer før, under og etter fødselen opp mot skåring av barnet ut fra vitale parametere som temperatur, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning. Skåringen foretas første gang 2-4 timer etter fødselen og gjentas etter resultat, klinikk og lokal retningslinje. (20.12 Tidlig varslingsskår-nyfødt (TVS-N) på føde og barsel - Helsebiblioteket) 

Barnelege kontaktes etter resultat av TVS-N. Om foreldre eller personell har bekymringer, kontaktes barnelege umiddelbart.

Ved intrauterin infeksjon er det høyere morbiditet hos premature enn terminbarn. Se prosedyre preterm fødsel: Preterm fødsel (2024).

• Feber under fødsel er assosiert med fire ganger økt risiko for hypoksisk ischemisk encepalophati (27) (28).
• Klinisk chorioamnionitt er selvstendig risiko faktor for cerebral parese (29).
• En studie fra Sverige som baserer seg på barn født mellom 1973 og 2014 viste at maternell infeksjon i svangerskapet kan være medvirkende for utvikling av autisme og depresjon i barndommen og voksenlivet (30).