Diabetisk ketoacidose - akuttbehandling

Diabetisk ketoacidose (DKA) skyldes en absolutt eller relativ insulinmangel kombinert med væsketap (pga glucosuri/ketonuri) og motreguleringsmekanismer (økt gluconeogenese, økt glycogenolyse og økt lipolyse).

Tab. 1  Biokjemiske kriterier for DKA

Tab. 2  Kriterier for alvorlighetsgrad

Dette er "oppskrift" for behandling av barn med DKA på KSK intensiv, HUS. For mer informasjon om tilstanden henvises til referanser. 

DKA kort oppsummert

Insulinmangel fører til at pasienten er i en tilstand med hyperglykemi, hyperketonemi, hyperosmolalitet, acidose, moderat/alvorlig dehydrering og dårlig vevsperfusjon. Det foreligger vanligvis intracellulær kaliummangel, selv om s-kalium kan være innenfor normalområdet. Pasientene har også fosfatmangel og kan ha mangel på natrium og kalsium.

Behandlingsmål er korrigering av dehydrering og acidose, reversering av ketose og gradvis normalisering av osmolalitet og s-glucose.

Dette gjøres med iv tilførsel av isoton væske, glucose og hurtigvirkende insulin. De fleste trenger også samtidig tilførsel av kalium og fosfat. Alt under nøye overvåking og hyppig prøvetaking. Både s-glucose og s-kalium endrer seg ofte raskt etter oppstart av behandling. 

Den mest fryktede komplikasjonen etter oppstart av behandling er alvorlig hypokalemi og symptomgivende hjerneødem. 

Barn med moderat og alvorlig diabetisk ketoacidose (se tab.2) kan trenge overvåkning og behandling på KSK intensiv. 

Svikt i vitale funksjoner, fare for hjerneødem og alder <1 år er absolutte indikasjoner for behandling på intensivavdeling. Behandling skjer i samarbeid med barnelege. 

BT, pulsoksymetri, EKG, GCS, væskeregnskap.

Blodprøver

Hver time (eller hyppigere) inntil stabile verdier: blodgass, s-glucose, Na, K, Cl, ionisert Ca og blodketoner.

Hver 6. time det første døgnet: fosfat, magnesium.

Vurder ABC og igangsett nødvendige tiltak.

2 gode venefloner (minst)

Arteriekran

Ved sirkulatorisk sjokk (sjelden)

Gi væskestøt med Plasmalyte/Ringer-acetat 10ml/kg. Vurdere effekt, evt gjenta opp til max 60 ml/kg.  Gi 100% O₂ på maske. 

All iv væsketilførsel gis på volumpumpe/sprøytepumpe slik at man har full kontroll på total volum og væskebalanse. 

1. Væskebehandling                                                                                                                  DKA pasienten har ofte stort væsketap pga osmotisk diusere, mengden rehydreringsvæske må derfor fortløpende vurderes i forhold til urinproduksjon. 

• Start væskebehandling: Plasmalyte/Ringer-acetat 10 ml/kg de første 30 min. S-glucose faller ofte raskt ved oppstart av rehydrering.

• Beregn væskedeficit, se tab.2 
• Beregn væske vedlikeholdsbehov, se tab.3 
• Start den videre rehydreringen over 48 timer. (Se under for regneeksempel). 

• Begynn rehydreringen med Plasmalyte/Ringer-acetat. 

  Når s-glucose er falt til ≤ 17 mmol/l, eller hvis fallet i s-glucose er >5mmol/l/t,  endres infusjonsvæske til 

  Glucose 50 mg/ml med tilsetning av f.eks 20mmol/l KCl og NaCl avhengig av s-Na og osmolalitet. En "vanlig" rehydreringsvæske vil inneholde 130-140 mmol/l NaCl, ofte er behovet høyere hos disse pasientene.  

• NB! Hos store barn fra ca 40 kg,  må man vurdere å bruke anbefalingene for voksne for å unngå for stor væskemengde. 

Tab.3  Holiday & Segars formel for beregning av vedlikeholdsvæske

Eksempel på utregning av væskebehov

Barn 20 kg med antatt 7% væskedeficit:

1. Initial rehydrering 10 ml/kg →   10 ml x 20 kg =  200 ml 
2. Antatt væskedeficit 7 % →           70 ml x 20 kg = 1400 ml
3. Vedlikeholdsbehov/døgn→         1500 ml/døgn   

Væskebehandling for de neste 48 timene beregnes etter (b-a)+ 2c

Eksempel: (1400 ml - 200 ml) + (2 x 1500 ml ) = 4200 ml/48 timer = 87,5 ml/t 

2. Insulinbehandling iv

• Start Insulinbehandling tidligst 60-90 minutter etter at rehydrering er startet. 
• Hurtigvirkende insulin gis som kontinuerlig infusjon på pumpe. Helst på perifer veneflon.
• Konsentrasjon 1 E Insulin/ml (50 E blandes i NaCl 9ml/ml til 50ml). 
• Dosering: 0.05 E/kg/time for barn ≤ 5 år, 0.1 E Insulin/kg/time for barn ≥ 5 år. 
• Ønsket fall i s-glucose ved insulinbehandling er inntil 5 mmol/l/t.
• Ønsket fall i B-ketoner er 0.5-1.0 mmol/l/t.
• Ønsket s-glucose frem til acidosen er opphevet er 12-15 mmol/l. 
• Fall i s-osmolalitet bør ikke gå raskere enn 10-15mOsm/kg/t.
• Ved for raskt fall i s-glucose og s-osmolalitet økes glucosetilførsel.

3. Kalium

S-kalium kan være normal eller forhøyet ved diagnosetidspunkt, men kroppens kaliumlagre er lave hos barn med DKA (kalium flyttes fra intra-til ekstracellulært på grunn av plasmaosmolalitet og acidose, og tapes over nyrene) og de fleste vil trenge kaliumsubstitusjon. 

Målet for kaliumbehandling er normokalemi. Vi gir kalium iv etter pasientens behov,  med hyppige kotroller av s-kalium.

OBS: s-kalium påvirkes av pH i blodet, og faller raskt ved bedring av acidose (transporteres tilbake til intracellulært).  Vurder derfor alltid s-kalium nivå i sammenheng med pH. For eksempel er en pasient med alvorlig acidose og  lav normal s-kalium å betrakte som alvorlig hypokalem.  

• Ved alvorlig hypokalemi: Vent med insulin til s-K er minst >3,0mmol/l, start deretter med redusert (f.eks halvert) insulininfusjon. 

• Ved hyperkalemi (s-kalium >5mmol/l): vent med kaliumsubstitusjon.
• Avhengig av behov gis kalium enten som tilsetning i væske eller i konsentrert form;          
  • Tilsett  20mmol KCl og 20 mmol KH₂PO₄/l i rehydreringsvæsken eller vedlikeholdsvæsken  (totalt 40mmol kalium/l). Ikke tilsett monokaliumfosfat i  Ringer-acetat (utfelling).
  • Eller gi KCl 1 mmol/ml på sprøytepumpe. Gis helst på SVK, eller på treveiskran i stor vene sammen med annen infusjon. *
• Ved vedvarende hypokalemi til tross for høy kaliumsubstitusjon kan man  redusere insulintilførselen.
• Ved s-kalium <3 og >6mmol/l OBS EKG forandringer. 

4.  Korrigering av acidose

Det er vanligvis ikke nødvendig med buffring.

Væske- og insulinbehandling reverserer acidosen. Behandling av dehydrering gir bedre vevsperfusjon og nyrefunksjon, noe som fører til økt utskillelse av organiske syrer. Insulinbehandlingen stopper ketonproduksjonen og ketonene metaboliseres.

Sjeldne unntak

Ved pH<6,9 og/eller CO2 <1,5  (eller stigende CO2 på grunn av utslitt pasient) gis NaHCO3 1-2 mmol/kg over 1 time.

Ved livstruende hyperkalemi gis NaHCO3 1-2 mmol/kg over 5-15 minutter.   

5. Fosfat

Over halvparten av barna med DKA utvikler hypofosfatemi. Dette skyldes osmotisk diurese og skift av fosfat fra intracellulært- til ekstracellulært rom pga acidose. Etter behandlingsstart med insulin faller s-fosfat.

Siden fosfat er en viktig bestanddel i energiproduksjon i cellene og i cellemenbraner, kan hypofosfatemi gi symptomer i mange organsystemer. 

• Monokaliumfosfat 1mmol/ml i vedlikeholdsløsning (ikke Ringer-acetat). Se under 3.Kalium. 
• Eller monokaliumfosfat 1mmol/ml på sprøytepumpe. Gis helst på SVK, eller på treveiskran i stor vene sammen med annen infusjon. *

*Dersom man velger å gi konsentrert elektrolyttløsning på perifer pvk sammen med annen infusjon er maksimal akseptabel osmolalitet 600mOsm/l (må regnes ut- tilsvarer glucose 100mg/ml).

Hjerneødem

Oppstår hyppigst mellom 4-12 timer etter behandlingsoppstart. Kan oppstå før behandlingsstart og etter 24-48 timer.

Hjerneødem sees hyppigst hos små barn og barn med nyoppdaget diabetes.

Faktorer som øker risiko for hjerneødem:

• Betydelig hypokapni.
• Høy s-karbamid.
• Alvorlig acidose (pH<7,1) ved diagnosetidspunkt. 

Symptomer: Endret bevissthetsnnivå, alvorlig/økende hodepine, bradykardi, stigende BT, raskt stigende s-Na, hjernenerveutfall, nedsatt pO2.

Ved mistanke om hjerneødem

• Kontakt nevrokirurg.
• Hev hodeenden med 30°.
• Reduser væsketilførsel med 30% eller mer. 
• Gi mannitol. 
• Evt suppler med hyperton NaCl ved manglende effekt av mannitol eller ved reell hyponatremi.  
• Vurder intubasjon ved fallende GCS. Konferer bakvakt. 
• Tilstreb lett hypokapni ved respiratorbehandling. 

Mannitol 0,5-1g/kg iv over 5-15 min. Kan gjentas etter 30min ved manglende effekt. OBS økt diurese etter Mannitol. 

Hyperton NaCl 1-2,5 mmol/kg iv over 5-15 min. 

Effektiv osmolalitet

(mosmol/kg) = 2 x s-natrium + s-glucose

Glucosekorrigert s-natrium

Målt s-natrium + [(målt glucose - 5,6)/5,6] x 2,4