Listeriose

Listeria monocytogenes er en grampositiv stavbakterie som finnes i jord, vann, planter og i tarmflora hos pattedyr. Smitte skjer oftest via inntak av mat som ikke er varmebehandlet: bløte oster, pateer, fisk og kjøtt. Utbrudd forekommer. Mennesker kan også smittes direkte fra infiserte dyr, f.eks. ved lamming (FHI - Listeriose). Fostre kan smittes intrauterint. Det finnes ingen vaksine.

Risikofaktorer 

Klinisk forbigående infeksjon kan ramme immunfriske. Invasiv infeksjon rammer primært eldre, gravide, fostre, nyfødte og immunkompromiterte pasienter (f.eks. pasienter med kreft, AIDS, langtkommen nyre-/leversykdom, alkoholisme, diabetes mellitus, transplanterte og pasienter med immunosuppressiv behandling).

Listeriainfeksjon hos immunfriske er som regel asymptomatisk. Inkubasjonstid for invasiv sykdom er fra få dager til 3 uker, i sjeldne tilfeller opp til 3 måneder. 

Akutt febril gastroenteritt

Inntak av mat med stor bakteriemengde av L. monocytogenes kan føre til diare og feber ledsaget av hodepine, myalgier og ryggsmerter. Symptomene kan oppstå allerede 1 døgn etter matinntaket. Vanligvis mildt og selvbegrensende forløp (2 døgn) som sjelden diagnostiseres, men kan utvikle seg til mer alvorlig infeksjon hos personer i risikogrupper. Diagnosen er vanskelig å stille utenom ved kjent Listeria-utbrudd.

Sepsis

Feber med eller uten frysninger, ev. hodepine og myalgier. I prodromalstadiet ofte kvalme og diaré. Forekommer primært i risikogruppene, høy risiko for hematogen spredning til CNS. Pasienter med CNS-symptomer bør undersøkes med CT/MR og spinalpunksjon. Tilstanden har høy dødelighet.

Meningitt/meningoencefalitt

Meningoencefalitt er vanligere enn ren meningitt; obs meningismesymptomer kan være lite uttalt. Symptomer kan variere fra mild feber til koma. Fokale utfall, fluktuerende mental status og kramper er vanlig og indikerer en encefalitt-komponent. Tilstanden har som regel et subakutt forløp og klinikken er lik andre former for meningitt/encefalitt. Listeria-dekning inngår derfor i empirisk behandlingsregime ved meningitt, se meningittkapittelet. Listeria er svært sjelden årsak til meningitt hos immunfriske < 50 år.

Rhombencefalitt

Ved rhombencefalitt dominerer symptomer fra hjernestammen. Rhombencefalitt med L. monocytogenes kan oppstå hos immunfriske etter inntak av kontaminert mat. Ofte et bifasisk forløp: initialt noen dager med hodepine, feber, kvalme og oppkast, etterfulgt av hjernenervepareser, ataksi, tremor, redusert/endret bevissthet, kramper og ev. pareser. Hos ca. 50% utvikles respirasjonssvikt. MR caput er viktig for å stille diagnosen. Risikoen for fatal utgang eller sekvele er høy.

Infeksjon hos gravide og intrauterin smitte

Akutt febril gastroenteritt eller bakteremi, ofte med myalgi, ryggsmerter eller hodepine uten CNS-affeksjon. Alvorlig sykdom hos mor er sjelden og smitte til foster kan forekomme også ved asymptomatisk forløp hos den gravide. Intrauterin infeksjon kan medføre dødfødsel, prematuritet eller medfødt listeriose. Hos gravide med feber uten kjent årsak, eller ved feber og mulig eksponering for L. monocytogenes, anbefales blodkulturer. Det anbefales generelt ikke testing av asymptomatiske gravide. 

Andre manifestasjoner

Hjerneabscess, cholecystitt, endokarditt, peritonitt, hud- eller øyeaffeksjon, osteomyelitt, septisk artritt og proteseinfeksjon kan forekomme.

Blodkultur

Ved CNS-infeksjon med L. monocytogenes er oppvekst i blodkultur vanligere enn vekst i spinalvæsken (CSF), og funn av bakterien i blodkultur hos pasienter med symptomer på meningitt/encefalitt og/eller CT/MR-funn er diagnostisk for CNS-infeksjon. Blodkultur er anbefalt hos immunsupprimerte pasienter med febril gastroenteritt.

Spinalvæske

Celletall i spinalvæsken kan være moderat forhøyet, oftest med monocyttært preg. Moderat økt spinalprotein og nedsatt glukose hos ca. 33 % av pasientene.

CSF sendes til dyrkning, men antall bakterier i spinalvæsken er ofte lavt og CSF-dyrkning kan være negativ, spesielt ved rhombencefalitt/encefalitt. Grampreparat har lav sensitivitet. Spesifikk PCR for Listeria monocytogenes DNA  er et viktig supplement til diagnosen. Ved mistanke om L. monocytogenes infeksjon kan også Meningitt og encefalitt hurtigtest gi raskt svar.

Fostervann og placenta

Prøve til mikroskopi, dyrkning og PCR er aktuelt.

Hud og luftveier

Prøver fra nyfødt eller dødfødt barn med mistenkt intrauterin smitte til dyrkning og PCR.

Radiologi

MR caput med kontrast har høyere sensitivitet enn CT og er spesielt viktig ved mistanke om rhombencefalitt og hos pasienter med CNS-symptomer og L. monocytogenes i blodkultur.

Fæcesprøve anbefales ikke pga. lav sensitivitet og intermitterende asymptomatisk bærerskap hos rundt 5 % av befolkningen. Serologi anbefales ikke pga. lav sensitivitet og spesifisitet.

Anbefalingene er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet. L. monocytogenes er resistent for cefalosporiner.

Gravide

Ved feber og tegn på listeriose uten annen kjent årsak startes behandling med ampicillin iv 2 g x 6 straks etter at diagnostikk er sikret. Det er lavere terskel for å starte behandling hos gravide med feber pga. potensielt alvorlige konsekvenser for fosteret dersom infeksjonen forblir ubehandlet.  

Ved febril gastroenteritt uten bakteremi anbefales amoxicillin 500 mg x 3 peroralt i 1 uke.

Hos gravide med bakteremi anbefales behandling med ampicillin iv 2 g x 6 eller 3 g x 4 i.v. i 2 uker.

Gastroenteritt

Ved febril gastroenteritt uten bakteremi hos immunsupprimerte og eldre > 65 år:  amoxicillin 500 mg x 3 eller trimetoprim sulfa 160/800 mg x 2 peroralt i 7 dager. Ved uttalt oppkast og diaré bør iv behandling vurderes.

Invasiv infeksjon inkludert bakteremi, sepsis og CNS-infeksjon

Ampicillin .2g x 6 iv ved bakteremi, sepsis og CNS-infeksjon.

I svenske retningslinjer anbefales kombinasjonen ampicillin + trimetoprim/sulfa 320 mg/1600 mg x 2 iv, alternativt + moxifloxacin 400 mg x 1 iv.

Kombinasjonsbehandling med gentamicin for synergistisk effekt har tidligere vært brukt, men er dårlig dokumentert og omdiskutert.

Dersom glukokortikoider er startet ved bakteriell meningitt, bør det seponeres når L. monocytogenes identifiseres.

Ved penicillinallergi

Trimetoprim-sulfametoksazol (5/25 mg/kg x 3 i.v.). Som siste alternativ Meropenem 2g x 3 iv (sjelden kryssallergi med penicillin og god in vitro effekt); anbefalt å gi testdose først dersom tidligere IgE-mediert allergi.

Behandlingsvarighet

Optimal behandlingslengde er ukjent, og avhenger av alvorlighetsgrad, komorbiditet og respons på behandling.

• Bakteriemi: minst 2 uker hos immunfriske og gravide, og 3-6 uker hos immunsupprimerte.
• CNS-infeksjon: ved meningitt minst 3 uker, hos immunsupprimerte: 4-8 uker. Ved hjerneabscess eller residiv av meningitt/sepsis: 6-8 uker.

Basale smitteverntiltak. Ikke behov for enerom. Smitter ikke mellom mennesker.

Invasiv listeriose er nominativ meldepliktig til MSIS (gruppe A-sykdom) og kan meldes via FHI-klinikermelding. 

 Ved mistanke om overføring med næringsmidler eller ved smitte fra dyr skal det også varsles. Dersom kommuneoverlegen ikke kan varsles, skal Folkehelseinstituttet umiddelbart varsles via døgnåpne Smittevernvakta, tlf. 21076348.