Epilepsi og kramper
Bakgrunn
Epilepsi er den tredje vanligste nevrologiske sykdommen ved alder >65 år
Opp mot 10% av sykehjemsbeboere har epilepsi
Anfallene kan lett bli oversett eller feiltolket
Cerebrovaskulær sykdom er vanligste årsak
Eldre har et smalere terapeutisk vindu og høyere følsomhet for bivirkninger av medikamenter - bruk lav startdose av antiepileptika og trapp langsomt opp!
Unngå fenytoin, fenobarbital og karbamazepin på grunn av bivirkninger og interaksjonspotensial
Årsaker
Enkeltstående krampeanfall med sikker og eventuelt reversibel utløsende årsak (provoserte anfall) trenger ikke å bety debut av epilepsi, og det anbefales ikke oppstart med antiepileptika etter ett provosert anfall
Hjerneslag/TIA
Anfall kan komme hos opp mot 10%, og cirka 30 % av disse pasientene utvikler epilepsi
Metabolsk encefalopati
Hypoglykemi, hyponatremi, uremisk encefalopati, leverencefalopati etc.
Legemidler
Mange legemidler senker krampeterskel, for eksempel antipsykotika, antidepressiva, sederende antihistaminer, systemiske glukokortikoider, tramadol og ciprofloksacin
OBS økt risiko ved bruk av kombinasjoner av legemidler som senker krampeterskelen
Kramper kan også komme ved bråseponering av benzodiazepiner og alkohol
Hodetraume – i akuttsituasjonen
Meningoencefalitt/encefalitt
Vanligste årsaker til epilepsi hos eldre:
Cerebrovaskulær sykdom er utløsende årsak hos opp mot 50%
Hjerneblødning og kortikale lesjoner frontotemporalt gir størst risiko
Alzheimers sykdom
> 10% utvikler epilepsi i forløpet av Alzheimers sykdom
Mer vanlig hos personer med tidlig debut av Alzheimer og ved alvorlig grad av demens
Intrakraniell tumor
Tidligere traumatisk hodeskade (~20%)
Epileptiske anfall hos eldre
Fokale anfall med eller uten påvirket bevissthet er vanligst. og sees hos > 60 %
Sjeldnere forvarsel/aura
Sjeldnere generalisering av den epileptiske aktiviteten (GTK-anfall sees kun hos 25-30 %)
Anfallene kan være svært diskré og arte seg som for eksempel forbigående svimmelhet, ustøhet, fall eller forvirring
Fjernhet og forvirring som vedvarer over timer og dager kan være uttrykk for ikke-konvulsiv status epileptikus
Postiktal trøtthet og forvirring varer ofte lenger hos eldre enn hos yngre
Todds parese (postiktal parese) er vanligere hos eldre
Diagnostikk
Anfallene blir ofte mistolket som uspesifikke aldersfenomener, synkoper, medikamentbivirkninger, vaskulære episoder eller demens
Svært viktig med grundig sykehistorie med komparentopplysninger/anfallsbeskrivelse fra pårørende og personale
Ved førstegangs epileptisk anfall, spesielt ved ukjent/usikker underliggende årsak, bør nevrolog konsulteres, og innleggelse i nevrologisk avdeling vurderes
Utelukk kardiale, infeksiøse, toksiske eller metabolske årsaker til anfallene
Kapillær blodsukkermåling, utvidet elektrolyttstatus inkludert Na, K, Ca, Mg, fosfat, leverprøver, hematologi, kreatinin, eGFR
EKG ved mistanke om akutt koronarsykdom eller arytmier, CRP og leukocytter med differensialtelling ved mistanke om infeksjon
EEG er gullstandard, men EEG tatt mellom anfall har generelt liten verdi hos eldre grunnet sjeldnere forekomst av epileptiform aktivitet mellom anfall og høy forekomst av uspesifikke EEG-forstyrrelser i denne aldersgruppen
Epilepsi er en klinisk diagnose, fravær av epileptiform aktivitet i EEG utelukker på ingen måte epilepsi
MR caput (eventuelt CT caput) bør utføres ved nyoppstått epilepsi der årsaken er usikker og eventuelle funn vil ha behandlingsmessig konsekvens for pasienten
Man bør alltid vurdere om eventuell utredning er en større påkjenning for pasienten enn nytten av denne. Særlig ved langtkommet demenssykdom bør utredningen begrenses og behandling startes etter klinisk vurdering og generelle prinisipper
Akuttbehandling av kramper (GTK-anfall)
- Mykt underlag under pasientens hode
- Trekk pasienten vekk fra, eller fjern om mulig, gjenstander som kan føre til skade (for eksempel tannproteser og briller)
- Legg pasienten i stabilt sideleie
- Gi medikamentell behandling dersom generalisert krampeanfall ikke er over etter maksimalt fire minutter. Ved fokale anfall kan man avvente behandling i inntil 10-15 minutter
- Medikamentell behandling
- Midazolam (Buccolam®) bukkalt er førstevalg i sykehjem. Administrer én sprøyte midazolam 10 mg langsomt mellom tannkjøtt og kinn. Ved persisterende kramper gjentas samme dose etter 10 minutter, inntil en totaldose på 20 mg
- Dersom bukkal midazolam ikke er tilgjengelig, gis diazepam (Stesolid®) 10 mg rektalt eller intravenøst. Behandlingen kan gjentas én gang med 10 mg rektalt eller 5 mg intravenøst
- Akutt innleggelse i nevrologisk avdeling er indisert hvis anfallet ikke lar seg kupere (konvulsiv status epileptikus)
- Ved O2-metning < 90% gis inntil 5 l O2 på nesekateter eller maske. Tilstreb O2-metning på 92-96 %, maks 3L O2 initialt hos pasienter med KOLS, observer bevissthetsnivå nøye med tanke på potensiell CO2-retensjon
Forebyggende behandling
- Det anbefales å starte behandling etter bare ett uprovosert anfall hos eldre, siden risikoen for nye anfall er større hos eldre enn hos yngre; henholdsvis 80 % og 40 %
- Diskuter gjerne nytte - risiko ved eventuell behandling med nevrolog ved svært skrøpelig pasient, pasient med alvorlig demens, eller ved utfordringer med medikamentinntak
- Unngå eldre enzyminduserende medikamentene som fenobarbital, fenytoin og karbamazepin på grunn av bivirkninger og fare for interaksjoner, særlig ved polyfarmasi
- Start med halvparten av anbefalt startdose og bruk dobbelt så lang doseopptrappingstid som anbefalt ellers - «Start low, go slow»
- Lamotrigin (Lamictal®) eller levetiracetam (Keppra®) er førstevalg på grunn av god balanse mellom effekt og tolerabilitet, lavt interaksjonspotensial og dosering x 1-2 per døgn
- Startdose Lamotrigin: 25 mg x 1. Trapp opp til måldosen 100 mg/døgn (gis entene som 100 mg x 1 eller 50 mg × 2) over minst fire uker
- Startdose Levetiracetam: 125 mg x 2. Trapp gradvis opp til måldosen 1 000 mg/døgn, (500 mg × 2) over fire uker. Vanligste bivirkning under opptrapping er trøtthet
- Dosene bør justeres ut fra effekt og bivirkninger mer enn av serumkonsentrasjonsmålinger siden eldre kan ha god klinisk effekt også ved serumkonsentrasjoner under det terapeutiske området
- Ved god anfallskontroll kan en fortsette med lavere dose enn måldose
- Konferer med nevrolog hvis det ikke blir akseptabel anfallskontroll med dette regimet
