Brannskader og høyvoltskader inkludert lynskader

• Større brannskader skal tas i mot på Ullevål av traumeteam med plastikkirurg. Pasienter med større skader søkes snarest mulig overflyttet til Brannskade­avsnittet (BSA) ved Haukeland universitetssjukehus (HUS). Vakthavende plastikkirurg er ansvarlig for å kontakte HUS. 
• Akutte brannskader/skoldningsskader/frostskader/etseskader med Ullevål som lokalsykehus meldes til Ullevål. Mindre skader behandles og følges ved skadelegevakt.
• Primært skal skader behandles ved lokalsykehus/legevakt, som igjen kan konferere eller be om overflytting ved dypere skader som ikke kan behandles lokalt.
• Overflyttinger fra sykehus hvor primær nedvask er gjennomført, men med videre behov for behandling ved OUS skal til Rikshospitalet. Lokalsykehus konfererer selv med BSA ved HUS om det er aktuelt med overflytting til HUS.
• Isolerte håndskader: Behandles primært på lokalsykehus eller legevakt. Akutte håndskader som kommer direkte til Ullevål vurderes først av ortoped på Ullevål. Skader som vurderes dype med behov for nedskjæring skal vurderes til Haukeland, om ikke håndteres de av håndkirurger ved RH/Aker.
• Kombinerte skader arm/hånd: håndteres av plastikkirurg, og konfereres med håndkirurg ved behov.

Se også Skader hos barn.

• Pasient meldes til vakthavende teamleder og til mottak og tas som hovedregel imot med traumeteam
• Pasienten behandles initialt etter generelle prinsipper for mottak av pasient med alvorlig skade. Pasienten kan ha andre skader og/eller være hypoterm på grunn av lokal nedkjøling av skadestedet prehospitalt. Hypotermiprofylakse må gjennomføres.
• Fjern alle klær, eventuelt ved oppklipping. Legg pasienten over på traumebordet med sterile, plastbelagte engangslaken (Melolin) under så hygienisk håndtering som mulig, dvs. med påkledning som ved steril operasjon.
• Etabler minst 2 gode infusjonsveier i perifere vener, helst i friskt hudområde. Bruk grove venekanyler (for eksempel 1,7 mm eller 2,0 mm for voksne).
  • Allerede etter få timer kan betydelig generelt ødem gjøre det umulig å finne stikkbare perifere vener. Fest eventuelt venekanylene med suturer.
  • Ved stor brannskade / dårlige perifere vener – legg inn sentralt venekateter og arteriekanyle, helst i uforbrent hud.
  • ABCDE: Etter gjennomgang av ABCD kommer plastikkirurg til og gjøre en rask vurdering av skadeomfang. Vurdering av behov for væske etter modifisert Parklandformel.

• Bedøm sannsynligheten for svelg/ larynx-forbrenning (særlig ved forbrenning av ansikt/ nese/ munnhule; obs. avsvidde øyenbryn/ nesehår, sot i nese/ munn eller heshet/ påvirket stemme)
• Ved heshet/ stridor eller andre tegn på inhalasjon kan pas ha larynxødem/ luftveisobstruksjon eller kjemisk trakeobronkitt pga røyk/ gass. Direkte varmeskade nedenfor glottis er sjelden, bortsett fra ved inhalasjon av varm damp.
• gi O₂ på maske
• beredskap for intubasjon/trakeostomi.
• Ved intubasjon fikseres tuben med bendelbånd rundt halsen. Ikke klipp av noe av tubelengden (ødem i ansiktet vil øke).
• Ved mistanke om inhalasjonsskade skal pasienten bronkoskoperes.
• Bedøm utvendige brannskader på hals. Selv uten innvendige skader kan ødem føre til utvendig kompresjon av luftveiene.
• Plastikkirurg gjør escharotomi på hals ved behov.
• Vurder mulighet for samtidig CO-forgiftning (særlig ved røykutvikling i lukkede rom).
• Obs. nedsatt bevissthet. HbCO-fraksjonen vurderes i arteriell blodgass. Arteriell pO₂ samt O₂-metning målt med pulsoksymeter vil ikke avsløre CO-forgiftning.
• Mistanke om CO forgiftning behandles med 100% O₂ til HbCO er <5%.
• Ved nedsatt bevissthet som kan skyldes CO, kontakt vakthavende HBO-lege for vurdering og mulig trykkammerbehandling (tlf 90400929)
• Vurder mulighet for cyanidforgiftning ved metabolsk acidose uten forhøyet HbCO. (laktat > 10 mmol/l uten annen åpenbar forklaring)
• Vurder antidot (iv. hydroksykobalamin = Cyanokit®, dosering 5 g iv over 15min til voksne).

• Nedvask med Hibiscrub og saltvann.

• Vurdere TBSA og dybde. Beskrive lokasjon av skade om dybde på de ulike områdene. Bruk skjema for skissering på traumestue.
• Bruk kriterier for vurdering av overflytting BSA Haukeland, og ha lav terskel for å konferere med Haukeland ved usikkerhet rundt behandling eller overflytting. Telefonnr til vakthavende ved HUS: 55975285

Forbrente områder tegnes inn på brannskadeskjema, og arealet beregnes.

Arealet av pasientens håndflate (fingre inkludert) utgjør ca. 1 % av total overflate; dette er nyttig ved vurdering av flekkvis forbrenning.

Arealformler som for eksempel «9 %-regelen» er brukbare for voksne, men misvisende for barn, der hodet utgjør en betydelig større andel av hudarealet enn hos voksne, og underekstremitetene en noe mindre andel, særlig hos de minste barna.

Områder med epidermal skade regnes ikke med i beregning av skadeomfang.

• Om skade på forhånd ikke er kjølt ned minst 20 min, inntil 3 timer etter skade, skal skaden (etter gjennomgått traumemottak) kjøles ned i vannbad på Isolat 1 (seng står på CBRNE-rom) før man går videre til neste punkt. Burngel erstatter ikke nedkjøling med vann. 
• Nedvask med Hibiscrub og saltvann. All hud med skade skrubbes med saltvannskompresser, evt svamp, og fjernes.

• Det tas baktus av sårflater.
• Foto
• Om det vurderes til konservativ tilheling dekkes det med Aquacel Ag, tørre kompresser, gausebind og tubigrip.
• Ved usikker dybde bør det gjøres second look etter 1-2 dager. Legges da Jelonet og tørt, gausebind og tubigrip frem til dette.
• Om behov for nedskjæring legges samme bandasje som ved usikker dybde i påvente av operasjon. Nedskjæring tilstrebes innen 48 timer og utføres som regel på Rikshospitalet.
• Ved skader der pasient skal overflyttes til Haukeland, hvor det kan være aktuelt med Nexobrid-behandling, skal det ikke legges Jelonet/vaselin, men saltvannfukta/prontosan kompresser.

Brannskade innebærer økt kapillær permeabilitet og lekkasje ut i vevet. I tillegg til ødemdannelse og eksudasjon vil det også være økt væsketap som følge av fordampning. Væsketapet vil være størst de første timene etter skaden, og etter ca 24 timer vil kapillærlekkasjen ha avtatt betydelig.

Voksne med skader < 15% vil oftest kunne dekke mye av væskebehovet ved peroral tilførsel eller sonde. Men ved alvorlig skade vær obs på ventrikkelretensjon som følge av ventrikkel/tarmatoni.

Målet for infusjonsterapien er å sikre adekvat perfusjon av alle vitale organer, men med så lite tilført væske som mulig. Ved brannskader som trenger intravenøs infusjon bør denne terapien starte tidligst mulig fordi forsinkelse vil kunne føre til sjokkutvikling som vil kreve større total infundert væskemengde, med økte overhydreringsproblemer.

Vi anbefaler væskebehandlingen etter en modifisert utgave av Parklands formel (Emergency Management of Severe Burns (EMSB), Australia and New Zealand Burn Association, 2016).

Modifisert Parklands formel - Voksne og barn over 30 kg (ved skader >15% av kroppsoverflaten):

• Ringer acetat 3ml x kroppsvekst (kg) x forbrent flate (KUN 2. og 3.grads)=….ml.
  • Halvparten av kalkulert væskebehov gis første 8 timer, resten i løpet av neste 16 timer. Ved større skader (>15%) bør det legges urinkateter for å kunne styre væske etter urinproduksjon. 

Barn under 30 kg (ved skader >10% av kroppsoverflaten):

• Ringer-acetat eller Plasmalyte iv., 3-4 ml x kg kroppsvekt x (sum 2. og 3. grads forbrent hudareal).
  • Halvparten av kalkulert væskebehov gis første 8 timer, resten i løpet av neste 16 timer. Ved større skader (>15%) bør det legges urinkateter for å kunne styre væske etter urinproduksjon. 

• Til barn som ikke kan drikke selv vurderes i tillegg å erstatte 50 % av basalt døgnbehov (Holliday og Segars formel) med Glukose 5 % tilsatt NaCl 70 mmol/500 ml og KCl 10 mmol/500 ml, eller i form av Plasmalyte Glucos.

Holliday og Segars formel for beregning av basalt væskebehov hos barn

Tabell 18.1: Formler for å grovberegne antatt basalt væskebehov hos barn

• Formlene gir kun et grovt estimat av væskebehovet og skal aldri følges slavisk. Infusjonshastigheten skal styres etter kliniske tegn, først og fremst den naturlige timediurese (uten bruk av diuretika).
• Følgende urinproduksjon tilstrebes:
  • voksne: timediurese på 0,5-1,0 ml/kg/t
  • barn < 30kg: 1 -2 ml/kg kroppsvekt/time
• Dersom ikke adekvat timediurese oppnås kan infusjonshastigheten dobles for de(n) neste timen(e).

Det er viktig med rask behandlingsstart. Forsinkelse vil kunne føre til sjokkutvikling og vil alltid krevestørre total infundert væskemengde, med økte overhydreringsproblemer senere.

Ved elektriske høyvoltsskader foreligger ofte omfattende dype koagulasjonsskader under intakte hudområder, slik at behovsberegning etter formel blir misvisende og helt utilstrekkelig. Disse pasienter samt pasienter med inhalasjonsskade har et ekstra høyt væskebehov. Det er alminnelig enighet om at timediuresen er den mest pålitelige kliniske enkeltparameter for styring av væskebehandlingen.

Andre tegn på adekvat væskebehandling er:

• god perifer hudtemperatur
• systolisk BT > 95 mmHg
• pulsfrekvens < 120/min
• våken pasient
• Ingen metabolsk acidose (normale verdier for laktat og base excess)

Ringer-Ac er foretrukne væske til voksne første døgnet.

Det gis vanligvis ikke glukoseholdige infusjonsløsninger bortsett fra for dekning av basalbehovet til barn. Kraftig stressrespons ved traumet medfører ofte hyperglykemi. Så fremt pasienten ikke har glukosuri /osmotisk betinget polyuri er vi første døgn tilbakeholdne med å gi insulin for å korrigere en moderat hyperglykemi.

Albumin eller plasma (syntetiske kolloider) kan være aktuelt ved svært stort væskebehov etter 12 timer.

• For voksne bruk enten Albumin 20% 50-100ml eller 1 enhet Octaplasma som bolus for hver 1000 Ringer-ac.
• For mindre barn gi bolus 5-10ml/kg 10% albumin eller Octaplasma.

Faktorer som kan tale for tidlig oppstarte med albumin eller Octaplasma er alder (>65år eller <4år), utbredt helhudskade, hypoperfusjon og organsvikt eller lav albumin.

Utbredt 3. grads forbrenning samt elektriske høyvoltsskader (dype, skjulte 3. grads skader) kan medføre uttalt hemolyse samt muskelskade og eventuelt betydelig hemoglobinemi/ myoglobinemi med fare for oligurisk nyresvikt. Obs. rød/brunfarget urin.

Rekvirer CK og myoglobin i plasma.

Ved sannsynlig hemo-/myoglobinuri bør infusjonstempoet økes slik at man oppnår en timediurese på det dobbelte av normalnivået (dvs. ca. 100 ml/t for voksne og ca. 2 ml/kg/t for barn). l tilfelle oliguri tross høy infusjonshastighet gis eventuelt også diuretika (furosemid).

Husk at hos barn med mindre eller moderate skader (oftest skoldningsskader) kan en forhøyet ADH-sekresjon fra hypothalamus/hypofysebaklapp føre til oliguri uten at det foreligger særlig hypovolemi. Pass på at det ikke blir infundert urimelig store væskevolumer hos disse barna.

Ved væskebehov langt utover kalkulert behov for å opprettholde adekvat diurese bør hjertets fyllning og pumpefunksjon kartlegges (PICCO, ekko el).

For væskebehandling etter 24 timer, se Metodebok for brannskadebehandling ved Haukland

Foreta løpende oppsyn med urinproduksjon og justering av infusjons­hastigheten fra time til time. Kontinuerlig hemodynamisk overvåkning.

Hyppige arterielle blodgass-analyser (oksygenering, respiratorisk acidose, laktat / metabolsk acidose).

Tromboseprofylakse gis med lavmolekylært heparin (f.eks. Fragmin 5000 IE x 1-2 subcutant).

Tromboseprofylakse er også aktuelt for barn og doseres etter vekt.

Ved dype, sirkulære brannskader på hals, thorax eller ekstremiteter kan det bli nødvendig å gjøre eskaratomi fordi huden ikke har evne til å ekspandere når vevsødemet utvikles.

Fasciotomi er sjelden nødvendig bortsett fra ved elektriske høyvoltsskader / dyp muskelskade og bør da gjøres samtidig med eskaratomien.

Komplett instruks for brannskadebehandling er tilgjengelig i e-håndbok OUS.

Eskarotomi

 Figur 18.4: Eskarotomi ved elektriske skader inkludert lynskader

Høyvolt er definert som spenning > 1000 V.

Vanlig forekommende spenninger:

• Husholdningsstrøm: 240 V vekselstrøm (50 Hz)
• Kjøreledning trikk/trolley: 700 V likestrøm
• Kjøreledning NSB: 16.200 V vekselstrøm (16 2/3 Hz)

Elektrisitetsforsyning:

• Langtransport: opptil 420.000 V
• Distribusjon:        
  • land 20-24.000 V
  • by 10-12.000 V

Pasienter der man mistenker strømskade behandles initialt etter generelle prinsipper for mottak av pasient med alvorlig skade.

Skade vil avhenge av strømmens styrke, spenning, grad av kontakt med elektriske ledere og varighet av kontakt. Går strømmen gjennom kroppen, vil skaden også bero på motstanden i de vev som strømmen passerer mellom innløpssted og utløpssted. Ved strømpassasje gjennom vev med stor motstand vil det utvikles varme, og skaden kan være en kombinasjon av elektrisk og termisk skade. Slike skader kompromitterer mikrosirkulasjonen og kan føre til gradvis utvikling av nekrose og ødem i muskellosjene.

Typisk for elektrisk skade er at den er dyp og omfatter vesentlig mer vev i dypet enn skaden av huden gir inntrykk av: Lite hudskade, stor muskelskade.

• Pasienter håndteres etter vanlig ABCDE prinsipper for traumepasienter, og skader utover strømskaden må utelukkes.
• Brannskader behandles etter prinsipper beskrevet tidligere i dette kapittelet
• Etter høyspentskade (over 1000 Volt) inkludert lynskade der man ikke kan utelukke strømpassasje gjennom thorax, bør pasienten overvåkes med EKG i 24 timer på grunn av risiko for arytmier
• Høyvoltskade kan gi direkte myokardskade. Troponin-T, CK og Myoglobin måles x 3 første døgn, og videre behov vurderes deretter.
• Strømpassasje gjennom muskulatur kan gi rhabdomyolyse (Obs. gjentatte målinger av CK, myoglobin og nyrefunksjon)
• Observasjon med tanke på utvikling av losjesyndrom i affiserte ekstremiteter.
• Fasciotomi vurderes etter behov
• I sjeldne tilfeller kan det forekomme ruptur av trommehinne
• Undersøk isse og fotsåler for å se etter utgangsåpning.
• Lynskader med vellykket gjenopplivning (ROSC) har god prognose, og AHLR følger vanlige retningslinjer
• Lichtenberg-figurering i hud er patognomonisk for lynskade
• Pasienter utsatt for elektrovåpen trenger ikke forlenget observasjon eller diagnostikk/testing dersom de for øvrig er asymptomatiske. Fatale arytmier er sjeldne og vil vise seg med en gang. Arytmier er mer hyppige ved samtidig intox med f.eks. kokain og amfetamin. Skader på grunn av fall og mindre brannskader i hud er ikke uvanlig.