Akutt koronarsyndrom

• Ved akutt koronarsyndrom er tid en kritisk faktor. Kyndig medisinsk overvåkning og behandling så raskt som mulig bedrer prognosen. Mer enn halvparten av alle dødsfall ved hjerteinfarkt skjer i løpet av den første timen. Ventrikkelflimmer og kardiogen sjokk er de hyppigste årsakene til prehospital død
• Eldre har ofte et atypisk symptombilde med for eksempel fravær av brystsmerter, og økt forekomst av venstre grenblokk, som gjør diagnosen vanskeligere og kan føre til forsinket behandling og høyere mortalitet
• Differensiering mellom akutt koronarsyndrom og ikke-kardiale brystsmerter er den primære diagnostiske utfordringen

• Akutt koronarsyndrom er en fellesbetegnelse for alvorlig koronar iskemi som omfatter
  • Ustabil angina pektoris uten iskemiske EKG-funn
  • Ustabil angina pektoris med ST-senkning i EKG under anfall
  • Akutt hjerteinfarkt uten ST-elevasjon i EKG (NSTEMI)
  • Akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon i EKG (STEMI)

• Ved etablert hjerteinfarkt skiller man mellom type 1 og type 2 infarkt
  • Type 1 infarkt
    • Infarkt som skyldes ruptur, fissur eller disseksjon av arteriosklerotisk plakk i koronararterier
  • Type 2 infarkt
    • Infarkt som skyldes iskemi i koronarsirkulasjonen på grunn av koronarspasme, hypoksi, hypotensjon, anemi eller arytmi, med minimale eller ingen tegn til koronar arteriosklerose ved angiografi

• Sykdomsbildet varierer med graden av iskemi, obstruksjon i arterien, omfanget av trombedanning og størrelsen av perfusjonsområdet for den aktuelle arterien
• Ved ustabil angina og hjerteinfarkt uten ST-segment elevasjon er det vanligvis ikke komplett obstruksjon av koronararterien
• Ved hjerteinfarkt med ST-segment elevasjon i EKG er det vanligvis komplett obstruksjon av arterien

• Anamnese
  • Symptomdebut?
  • Tidligere kjent hjerte-karsykdom?
  • Klassiske kardiale smerter? Atypiske symptomer som f.eks. dyspné, øvre magesmerter, utmattelse, synkope?
  • Koronare risikofaktorer? – Diabetes mellitus, koronarsykdom i slekt, hypertensjon, hyperkolesterolemi, røyking?
• Fokusert klinisk undersøkelse
  • Blodtrykk, puls, pustefrekvens
  • Bilyd? Halsvenestuvning?
  • Knatrelyder over lunger?
  • Palpasjonsømhet i toraks/abdomen?
  • Deklive ødemer?
• EKG – akutte iskemiske forandringer? Nytilkommet venstre grenblokk? (for detaljer se avsnitt under 'Differensialdiagnoser')
• Den endelige diagnosen innebærer som regel måling av kardiale serummarkører og stilles derfor på sykehus eller når lokale laboratorieprøver foreligger

Ikke glem at mange eldre har atypiske symptomer! Hos pasienter over 85 år har kun ca. 60 % brystsmerter og 35 % har kjent venstre grenblokk, som vanskeliggjør EKG-diagnostikken.

Ustabil angina pektoris

Anginasymptomer -smerter eller følelse av press, trykk, tyngdefølelse eller sammensnøring sentralt i brystet, eventuelt med utstråling til venstre skulder, armer, kjeve, hals eller øvre abdomen med minst ett av følgende kjennetegn i tillegg

• Nyoppstått angina pektoris siste måned i hvile eller utløst av minimal anstrengelse
• Tidligere stabil angina pektoris utløst ved anstrengelse, som i løpet av en måned blir kraftigere, varer lengre og gir mer lavtersklede eller hyppigere anfall
• Postinfarkt brystsmerter i hvile eller ved minimal anstrengelse
• Ny ST-depresjon >0,5 mm i EKG under smerteanfall underbygger diagnosen

NSTEMI (non-ST-elevasjon-myokardinfarkt)

• Typiske brystsmerter, se ustabil angina pektoris
• Stigning av Troponin T (TnT) over referanseområdet
• EKG kan være normalt, men kan også vise persisterende eller forbigående ST-depresjoner, T-bølge-inversjoner, flate T-bølger eller forbigående ST-elevasjoner

STEMI (ST-elevasjon-myokardinfarkt)

• Symptomene er i prinsippet som ved angina, men de er vanligvis kraftigere og varer lenger. Ofte kaldsvette, kvalme, evt. oppkast, blekhet, hypotensjon, takykardi, dyspne, cyanose
• Brystsmerter av minst 15 min. varighet
• Stigning av hjertemarkører (TnT)
• EKG forandringer
  • ST- elevasjon >1 mm i minst 2 standardavledninger eller V4-6, eller >2 mm (kvinner 1,5 mm) i V2-3
  • Typisk ST-depresjon (V1-4) gir mistanke om bakveggsinfarkt/CX-okklusjon og behandles som STEMI 
  • Alternativt nyoppstått venstre grenblokk: QRS >0,12 sekunder, V₆: RSR’.
  • Etablert infarkt: Nye, patologiske Q-takker i flere påfølgende EKG. Patologisk Q har bredde >40 ms (0,04 s) og dybde >25 % av R-takk i samme avledning

• Ta EKG og vurder iskemiske forandringer, dokumenter symptomdebut, risikofaktorer og komorbiditet
• Vurder øyeblikkelig innleggelse på sykehus - konferer evt. med kardiolog. Pasienter uten EKG-forandringer og med respons på nitroglyserin eller små doser morfin, kan som regel observeres videre i sykehjem
• Også hos pasienter i preterminal livsfase eller som av annen årsak ikke skal legges inn på sykehus skal det vurderes å gi behandling som skissert under. Ved terminal tilstand gis kun symptomlindrende behandling
  • Sikre ABC (Airway , Breathing, Circulation)
  • Gi oksygen 3 l/min, obs ved KOLS - gi evt. oksygen til O2-metning er 90-92 %)
  • Gi nitroglycerin 0,25 – 0,5 mg sl., inntil 3 ganger i løpet av 15 min. Forsiktighet ved systolisk BT < 100 mm Hg og alvorlig aortastenose
  • Ved vedvarende brystsmerter gi morfin 2,5 mg- 5mg sc. eller iv., eventuelt gjentatte doser til smertefrihet
  • Gi kvalmestillende Metoklopramid (Afipran®) 10 mg po eller iv, kan gjentas
  • Gi Acetylsalicylsyre (Dispril®) 150-300 mg po
  • Gi Clopidogrel (Plavix®) 300 mg po
  • Vurder oppstart av Enoksaparin (Klexane®) 1 mg /kg sc. dersom pasienten ikke skal innlegges på sykehus og det ikke foreligger kontraindikasjoner. Dosen er redusert pga. dårligere utskillelse og lavere toleranse hos eldre sykehjemspasienter

• Hos sykehjemspasienter med kort forventet levetid, må man ha hovedfokus på behandling med symptomlindrende effekt
• Ved dyspne/ødemer vurder oppstart av et diuretikum for eksempel Furosemid (Furix®)20-40 mg po eller iv. For eventuelt andre tiltak se Hjertesvikt  Akutt lungeødem
• Betablokker bedrer i følge studier overlevelsen ved koronarsykdom. Målet er å senke hjertefrekvensen i hvile til cirka 60-70 per min. Starte med Metroprolol 25 mg x 1 og økt gradvis opp ved god toleranse. Obs. bradykardi, ortostatisk hypotensjon og ustabil hjertesvikt!
• Ved venstre ventrikkel svikt vurder forsiktig oppstart med ACE-hemmer for eksempel Ramipril (Triatec®) 1,25 mg x 1 po eller Enalapril (Renitec®) 2,5 mg x 2po; økes gradvis opp dersom det tolereres godt - obs ved nyresvikt og fare for ortostatisme! 
• Ved hypertensjon vurder eventuelt oppstart av en kalsiumantagonist som kan gi stabiliserende antiiskemisk effekt. Start for eksempel med Amlodipin (Norvasc®) 5 mg x 1, økes gradvis ved behov og ved bra toleranse
• Statiner anbefales for å stabilisere aterosklerose. NB! Vurder oppstart mot forventet levetid og komorbiditet samt mulige interaksjoner og bivirkninger. Obs. Ustøhet/ svimmelhet - falltendens, CK-stigning og muskelsmerter! Start eventuelt med Atorvastatin (Lipitor®) 10-20 mg x 1
• Acetylsalicylsyre 75 mg x 1. Obs. eventuell fare for  gastrointestinal blødning!
• Livstiltiltak som røykeslutt, kostveiledning, fysisk aktivitet bør vurderes, men er mindre aktuelt i sykehjemspopulasjonen