Rutinar for legar på KSK Intensiv

Avtroppande intensivvakt presenterer kortfatta status (max 5 min.) på MIO/brannskaden/Intensiv for alle legar, fokuser på:

• tal pasientar på dei tre avsnitta
• vesentlege endringar, ev. dødsfall
• nye pasientar KSK Intensiv: kjønn, alder, årsak til intensivopphaldet (ingen namn)
• om det planlagt utskrivingar eller operasjonar

Felles for legar på dagtid intensiv/BSA, avtroppande intensivvakt og sjukepleiar A-vakt 

Systematisk rapport om og gjennomgang av pas. på MIO, så KSK Int.  og så ev. andre avd. etterpå. BSA til sist, då legar frå BSA som regel kjem ned på møtet. Avtroppande intensivvakt får rapportere fyrst det som er aktuelt frå vakta om kvar pasient, før det er rom for kort sjekk av DIPS/ICCA og kort diskusjon om pasienten før ein går vidare. 

Når ein er gjennom pasientlista, får avtroppande intensivvakt gå frå møtet.

Legar som skal vere på BSA, går til BSA kl 0845 om ikkje anna er avtala.

Pasientane på KSK Int. og tilsynsfunksjon på Postop. vert fordelte, pluss ev. andre avd. Det blir avtala kven som skal ha 2548, 2453 og MIO-tilsynsansvar.

Om legar frå moderavd. kjem under morgonmøtet, vert aktuelle pasientar gått gjennom der og då i plenum. Kjem dei ved slutten av eller etter møtet, tek pasientansvarleg lege ved KSK Int. seg av kommunikasjonen åleine.

Legenamn med nummer personsøk/telefon blir førte på tavla ved sentralen + 2548/2453/MIO-ansvarleg, straks morgonmøtet er slutt.

Lege med ansvar for Postop./KOE skriv opp namn og personsøk/telefon på tavla på Postop.

Etter morgonmøtet – gå direkte til pasientromma for ein kort previsitt med sjukepleiar Statusrapport om pasient frå sjukepleiar til lege. Hastar noko? Kort informasjon til sjukepleiar om planlagde tiltak (CT, operasjonar, trakeostomi, vekking  etc). ­­­­­­­­­­­ 

Visitt på Postop. skjer rett etter KSK Int.-morgonmøtet (plan vidare/plassering – ev. konsekvensar for operasjonsprogrammet, visitt på KOE pasientar). Gå visitten med a-vakt på PO og SOP bakvakt 2236. Sjå eiga oppgaveskildring i EK.

Visitt på KSK Intensiv: Oppdater deg på pasienten/pasientane (legenotat, sjukepleiarnotat, lab., røntgen o.a.) før visittgang. Skåring av SOFA er lurt å gjere før visitt (ein får då kjapp oversikt over organstatus/prøvar).

Visitt: Klinisk undersøking av pasienten, gjennomgang med intensivsjukepleiar på pasientrommet

• SNS Sedasjonsnivå/ynskt RASS/vekking? Adekvat søvn og smerte- og symptomlindring? Delir?
• Respirasjon – auskultasjon, luftvegssekret, pasientkomfort, innstillingar/avlesingar ved NIV/invasiv respiratorstøtte, blodgassar
• Sirkulasjon – perifer sirk., diurese, Hb, laktat, puls/blodtrykk, vasoaktive med., hydreringsstatus, vekt. Kalibrering av PICCO om pas. har dette.
• GI-funksjon og ernæring – mjuk/spent/øm/uøm abdomen? Tarmlydar, avføring/luftavgang? Ernæring: enteral/parenteral/kombinert, mengde. Ernæringskalkulator ligg under XLinks øvst i ICCA. Ventrikkelretensjon? Metoklopramid eller erytromycin kan hjelpe. Obstipasjon? Laxoberal, relistor, toilax, klyx o.l.? Paralytisk ileus? Ev. neostigmin (konf. kirurg).
• Nyrefunksjon - diurese, kreatinin/karbamid, væske- og elektrolyttbalanse. U-osm, u-elektrolyttar, u-karb. Ved hemofiltrasjon: sjekk innstillingar/trykk/tid til filterskifte. Syre-base.
• Infeksjonsstatus, temperatur, prøvesvar. Status dren, funn på rtg./CT. 
• Mobilisering? Tilvising i DIPS til fysioterapi om det ikkje er gjort – klikk på "Henvisninger" (sjekk at det er aktuelt opphald i v. kolonne), så "Ny sekundærhenvisning". Søk opp Fysioterapitjenesten under "Vurderende instans" og Kir/hjerte/ønh/intensiv…under Seksjon

Avtal med sjukepleiar kva som er dagens plan og mål for behandlinga.

1 Laboratorieprøvar: standard innkomstprøvar + rutineprøvar måndag, onsdag og fredag. Ved ynskje om daglege prøvar/andre prøvar - skriv dette under «Beskjeder» i ICCA (sjå under) og gje beskjed til sjukepleiar.

2 Spesialisttilsyn, røntgen/CT etc. Ting dette straks etter visitten om det er ynskt utført same dag.  

3 Konferer med infeksjonsmedisinar (93-3721/97-4661), som dagleg kjem til KSK int. før lunsj. Supplerande undersøkingar, røntgen, blodkultur, børsteprøve, dyrking av urin, sårsekret etc.?

4 Legar frå moderavd. Kjem til KSK Int. til ulike tidspunkt – under/etter morgonmøtet Tverrfagleg gjennomgang med desse kollegane skjer på slutten av morgonrapporten, i «buret» eller på pasientrommet. Hugs å notere namn/p.søk/tel. til den pasientansvarlege legen for ev. spørsmål/oppfylging i løpet av dagen.

Prosedyrar: Dette gjer ein etter pasientvisitten (-ane) er ferdig (Innlegging av SVK, arteriekran, dialysekateter, ev. bronkoskopi, ekko/UL-undersøkingar osv.)

Alt av væsker/medikament/ernæring/tilskott skal ordinerast i ICCA. Sjekk tidspunkt for Første dose – det er dette som kjem opp i ICCA for sjukepleiaren. Tilbakefør ev. tidspunktet under Start, dersom du f.eks. vil at morgondosen kl. 08 skal gjevast på føremiddagen (og ikkje at ein ventar med fyrste dose til ettermiddag/kveld).

1. Forordningar - opne Forordningsskjema - Legeforordning

Aktuelle forordningar: står under Medikamenter/væsker til høgre

Aktive – svart skrift

Ferdige/seponerte – grå skrift

a) Faste medisinar i innkomstjournal/ Meona/kjernejournal skal forordnast i ICCA –  ev. notert med «Avventende»

b) Sjekk at alle andre relevante medisinar/ væsker er forordna – sjekk dosar opp mot organsvikt (nyre-lever)

c) Sjekk om noko skal seponerast

d) Væsker, ernæring, smertepumpe (og visse med.) må forordnast dagleg

e) Andre medisinar vert overførte til neste dag 

f) Skriv tidspunkt under Stopp ved korttidsordinasjonar

2. Skåringar  - Opne fanen Skåringer

NB! For pasientar som er fylt 16 år:   a) SAPS II – skal fyllast ut éin gong per intensivopphald, med utgangspunkt i verdiar frå fyrste 24 t på intensiv. Bruk dårlegaste verdi som representerer pasienten sin tilstand (ikkje «artefakt» eller kortvarig avvik av f.eks BT etter ein bolusdose propofol). GCS skal vere ikkje-sedert verdi (dvs. verdi før ev. sedasjon/intubasjon).     b) SAPS III - skal fyllast ut éin gong per intensivopphald, med utgangspunkt i verdiar frå 1 time før til 1 time etter innlegging på int.  t på intensiv   c) SOFA tabell – skal fyllast ut dagleg, med verdiar frå siste 24 t fram til 07 same dag (altså føregåande int.døger). Blodprøvane kl 06 same dag er altså med. For prøvar som ikkje er tekne dagleg, brukar ein siste tilgjengelege verdi. Set kreatinin til 500 på pasientar som får dialyse eller hemofiltrasjon. Sjekk ev. pressordosar. Ved ECMO: set PaO2/FiO2 til 10   I tillegg for pasientar over 65 år: d) Clinical Frailty Scale – skal fyllast ut éin gong per intensivopphald, med utgangspunkt i habituelt funksjonsnivå (to veker før det aktuelle)

3. Beskjedar - klikk under Overvåkningsskjemaer/beskjeder

Korriger/fjern gamle beskjedar og fyll ut nye. Feltet skal brukast for instruksjonar som gjeld i fleire dagar eller vert utførte fleire gongar.

Klikk på «Vis tomme rader» oppe dersom beskjedfeltet ser fullt ut/få rader er synlege 

4. Under Overvåkningsskjemaer/intensivkurve/verdier 

Fyll ut "Int.med. seksjon grenseverdier".  Fyll også ut behandlingsavgrensingar dersom aktuelt

5. Under Forordninger/ påminnelse om forordning

Godkjenn ordinasjonar gjeve munnleg/på telefon ved å merke av boksane under blå-blyant-ikonet.

6. Overvåkingsskjemaer/Legedokumenter/ICD10 

Sjekk at aktuelle diagnosar er registrerte, og legg ev. inn eventuelle nye - sjekk diagnosearket på veggen i "buret"

7. Overvåkingsskjemaer/Legedokumenter/prosedyreliste 

Legg inn utførte prosedyrar. - sjekk prosedyrearket på veggen i "buret". Sjekk også at rett dato er notert. 

• Signér prøvesvar ved å trykkje på «Labsvar», bla heilt ned og trykk på «Signer» der det ikkje er signert. Dette bør gjerast dagleg, elles hopar det seg fort opp.
• Signér røntgensvar og andre svar du får opp på ”Oppgaver” på ditt namn.
• Den som har 9-2453 sjekkar under ”SO Hau KSK Intensiv henvisning” og fylgjer opp desse.
• Skriv eit journalnotat om pasienten. Det kan vere kortfatta med det viktigaste siste døger ved «stabile langliggjarar». For nye og meir ustabile pasientar bør notatet vere meir utfyllande og systematisk og organretta.

Forslag til disposisjon

Tal på intensivdøger/respiratordøger

Viktigaste diagnosar/tilstandar

• SNS – sedert/vaken, smertebehandling, delir o.a.
• Respirasjon
• Sirkulasjon
• Abdomen og ernæring (inkludert leverfunksjon)
• Nyrefunksjon (inkludert syre-base- og elektrolytt-forstyrringar)
• Infeksjon
• Koagulasjon, tromboseprofylakse

        Mobilisering, informasjon (pas./pårørande).

        Plan for komande døger – viktig informasjon til vaktteamet

Sjekk at skåringar er utfylde (SAPS II, SAPS III, SOFA og Frailty skår)

Sjekk at korrekt årsak til intensivopphaldet er fylt ut under ”innskrivningsdokumenter” i ICCA.

Godkjenn usignerte medikamentordinasjonar ved å gå inn på ”forordninger” og ”påminnelse om forordning” og merk alle tomme boksar i kolonnen med blå-penn-ikon.

Sjekk at prosedyrekodar og diagnosekodar er utfylde under ”legedokumenter” i ICIP. Kodar som står i hjelpetabell for kodeverk (og på veggen i buret) er viktigast å få med. Sjekk at GBB03 dilatasjonstrakeotomi er lagt inn dersom pasienten er det er utført på intensiv under opphaldet.

NB! ved bruk av GXAV01 respiratorbehandling, må ein også leggje til kode for lengde:

WWGX00 Varighet av respiratorbehandling < 1 døgn

WWGX01 Varighet av respiratorbehandling 1-3 døgn

WWGX02 Varighet av respiratorbehandling 3-10 døgn

WWGX03 Varighet av respiratorbehandling > 10 døgn

Godkjenn alle prøvesvar i DIPS som er tatt under intensivopphaldet, ved å trykke på ”rekvisisjoner” og signer alle som har umerka fyrstikkikon.

Overflyttingsrapport generert i word av ICCA 

Du kan få ei oppsummering i ICCA ved å klikke på XLinks oppe til venstre og deretter klikke på ikonet "Overflyttingsrapport"                                                                    ↓

   Her kan du kopiere boks for boks og leggje inn i overflyttingsnotatet i DIPS.              1. Pasientar som vert overflytta sengepost

a) Fyll ut dagens ICCA (ordinasjonar, SOFA-skåre). Sjekk at medikamentforordningane er oppdaterte og korrekte.

b) Opne eit ”overflytningsnotat” i DIPS. Skriv notatet slik du ville hatt det om du var mottakande lege på sengepost og ikkje kjende pasienten frå før. Moment:

• Eit kort samandrag om tidlegare relevante sjukdommar
• Årsak til intensivopphaldet, diagnose, behandling og forløp
• Kort gjennomgang av aktuell organstatus ved utskriving
• Plan for vidare behandling på post og kva som særskild må følgjast opp, til dømes kontroll av visse lab.-verdiar. Før på eventuelle behandlingsavgrensingar (f. eks. Res - eller avtale om at pasienten ikkje skal tilbake til Intensiv)
• Kopier medikamenta pasienten skal stå på i forordningsskjemaet ved å halde nede kontrollknappen og klikke på dei aktuelle medikamenta. Trykk så Ctrl C (kopier). Kopier så medikamenta inn ved å trykke Ctrl V (lim inn). Legg inn ev. nedtrappingsplan for medikament, ernæring, væskebehandling etc. Pass på å få med mengde ernæring. NB! Signér/ferdigstill dokumentet i DIPS før pasienten forlet intensiv. Ordinasjonar er berre gyldige når det er ferdigstilt.
• Kopier aktuelle ICD-10-kodar og prosedyrar under «legedokumenter» i ICCA og lim inn i overflyttingsnotatet.
• Skriv NEWS skåre – berre talet. Dette er relevant, sidan mange avdelingar gjer NEWS-skåring og har «varslingsgrenser». Nokre pasientar har høg NEWS-skåre ved utskriving frå intensiv, og då er skåring av same verdi på post ikkje uttrykk for ei forverring.

2. Pasientar som vert overflytta anna intensivavdeling på Haukeland (BSA, TIO, MIO)

• Som a) over
• Sjukepleiaren flyttar så pasienten over til den nye avdelinga ved ”drag and drop” i ICCA

3. Pasientar som vert overflytta til anna sjukehus

• Som a) over
• Avtal epikriseskriving, som lege ved ”moderavdelinga” skal stå for
• Pasienten skal ha med seg
  • Epikrise
  • Overflyttingsnotat frå Intensiv med kopi av medikamentliste

Sjukepleiar/sekretær ordnar

• • Utskrivingsrapport frå sjukepleiarar og frå fysioterapeut
  • Svar frå klinisk kjemisk lab, mikrobiologisk lab og andre relevante prøvesvar
  • Svar på andre organundersøkingar, dersom dei er viktige for vidare utreiing og behandling
  • Overføring av røntgensvar blir tinga i DIPS. Radiologisk avdeling kan på dagtid overføre røntgenbilete
  • Utskrivingsrapport frå ICIP (sjukepleiarane skriv ut denne).

• Ferdigstill ICCA som over.
• Skriv eit morsnotat i DIPS som inneheld eit kort samandrag av sjukehistoria, behandling og dødsårsak. Skriv tidspunkt for dødsfallet og at det er konstatert opphøyr av hjarteaksjon/pusterørsler og refleksar.
• Fyll ut elektronisk legeerklæring om dødsfall. Klikk på «Støtte» i øvste felt i DIPS, deretter  på  «Elektronisk dødsmelding» i nedtrekksmenyen. NB! Dette er ei personleg innlogging, og berre den som har oppretta dødsmeldinga har tilgang og kan kopiere/skrive ut. La den ferdig utfylte dødsmeldinga stå open og gå til neste punkt under.
• Legg kopi av dødsmeldinga inn i DIPS. Trykk på Windows-logotasten + Skift + S. Marker heile den ferdige dødsmeldinga, klipp ut. Opne «Dødsmelding» som nytt dokument i DIPS og lim inn der og lagre/godkjenn.
• Fyll også ut i DIPS «Patologi - Følgjeskjema for avdød og obduksjonsbegjæring».
• Ved valdeleg død (ulukke, suicid, drap/mishandling) skal politikammeret der det skjedde varslast. Hugs å spørje om rettsleg obduksjon og eventuelt kven som informerer pårørande.

For alle pasientar utskrivne frå KSK Intensiv

Når pasientar fysisk har forlate Intensiv, vert dei flytta til «Ingen seng» nede i ICCA. Sjekk at alt som skal er fylt ut i  ICCA (inkludert NEMS-skår som sjukepleiarane fyller ut). Skriv slike pasientar ut av ICCA straks alt er ferdigstilt ved å høgreklikke på namnet. Vel så «Skriv ut» og vel aktuell kategori i nedtrekksmenyen.