Tyfoidfeber og paratyfoidfeber (enterisk feber)

Tyfoid- og paratyfoidfeber skyldes fekal-oral smitte med henholdsvis Salmonella Typhi og Salmonella Paratyphi, og gir en febersykdom som ubehandlet er dødelig i >10 %, hovedsaklig på grunn av komplikasjoner som tarmperforasjon og gastrointestinal blødning.

Det er økende resistensproblematikk globalt. Førstelinjebehanlding er ceftriakson. Andre aktuelle midler er azitromycin og ciprofloksasin. Karbapenemer ved mistanke om ESBL-resistens, og er særlig aktuelt ved smitte i Pakistan.

• Enterisk feber skyldes fekal-oral smitte fra mat og vann forurenset med Salmonella Typhi eller Salmonella Paratyphi. 
• Mennesket er eneste reservoar. Hvert år blir 9 millioner syke med tyfoidfeber og 110.000 dør. Sykdommen er endemisk i områder med lav levestandard og dårlig hygiene. Global utbredelse: Latin-Amerika, Afrika, Asia, særlig det indiske subkontinentet. I Norge ses mest importsmitte fra Pakistan og India.
• Bakteriene invaderer fra tarm, gir mesenteriell adenitt og blodbaneinfeksjon.

• Inkubasjonstid på 1-3 uker (3 – 60 dager).
• Første sykdomsuke: sykdomsfølelse med gradvis økende feber til 39-40°C, hodepine, muskelvondt, tørrhoste, tretthet, vondt i magen og dårlig matlyst.
• Deretter konstant feber, diaré eller forstoppelse, oppblåst mage, makulopapulære lesjoner (“rose spots”) i hud, splenomegali, dikrotisk puls (dobbeltslag) og relativ bradykardi (feber/puls dissosiasjon).
• Ved langt forløp (> 2 uker) uten behandling kan pasienten bli mentalt omtåket og få encefalopati (gresk “typhos” - tåke). Tarmperforasjon og gastrointestinal blødning er vanlige og alvorlige komplikasjoner. Spredning med blodbanen kan gi abscesser, meningitt, pneumoni, myokarditt, endokarditt og sepsis med organsvikt.123

• Dyrkning av blod, urin, avføring, beinmarg eller “rose spots”. Relativt lav bakteriemi. Sensitiviteten er høyere ved dyrkning av beinmarg (80-95%) enn blod (60-80%).  12
• Det PCR-baserte “Global Fever Panel” har dårlig sensitivitet for tyfoidfeber.
• Widal test (agglutinasjonstest) er mye brukt globalt, men anbefales ikke på grunn av dårlig sensitivitet og spesifisitet.
• Generelle blodprøver ellers viser typisk lavt antall blodplater og hvite blodceller, forhøyet LD.

Stort problem med resistensutvikling. Det er nærmest universal resistens mot de tidligere primærmidlene kloramfenikol, ampicillin og trimetoprim/ sulfametoksasol. Nedsatt følsomhet for fluorkinoloner (ciprofloksasin MIC >0,06 mg/L) er utbredt i Asia og sprer seg i Afrika.4 ESBL-produserende Salmonella Typhi (XDR) er utbredt i Pakistan.5 

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus. 

Behandlingslengde: 

• 7 dager
• 14 dager ved komplisert sykdom

Empirisk behandling: 

• Ceftriakson iv 2 g x 1
• Ved alvorlig infeksjon, vurder å legge til azitromycin po/iv 1 g første dag, deretter 0,5 g x 16

Mistanke om XDR, smitte i Pakistan

• Meropenem iv 1 g x 3, eller 
• Azitromycin po/iv 1 g første dag, deretter 0,5 g x 1
• Ved alvorlig sykdom velges meropenem eller kombinasjon

Alternativer etter resistenssvar foreligger:

• Peroral behandling ved klinisk bedring, om mulig. 
• Ved bekreftet følsomhet for ciprofloksacin (MIC ≤ 0.06 mg/mL eller sensitiv på pefloksacin disk test screening), ciprofloksacin 500-750 mg x 2 po eller 400-600 mg x2 iv. 
• Ved følsomhet for azitromycin (MIC ≤ 16 mg/ml), azitromycin iv eller po.

Steroider:

Tilleggsbehandling med høyddose deksametason har vist overlevelsesfordel ved alvorlig tyfoidfeber med delirium, koma og/eller sjokk i en studie,7 og anbefales av noen eksperter.1

Allmennfarlig smittsom sykdom. Utgifter til undersøkelse og behandling dekkes av folketrygden. 

Uten behandling dør rundt 10 %. Med behandling kan dette reduseres til rundt 1 %.

Febersykdommer som malaria, denguefeber, rickettsioser. Appendicitt, intraabdominal abscess, gastroenteritt.

I sykehus og andre helseinstitutsjoner anbefales basale smittevernrutiner. Dersom pasienten har ukontrollerbar diaré eller ikke kan ivareta egen hygiene, anbefales kontaktsmitte på enerom med eget toalett til utskrivelse.

Kontroll avføringsprøver tas tidligst 1 uke etter symptomfrihet og eventuelt avsluttet antibiotikabehandling, deretter med minst 24 timers intervall. 

• Helsepersonell med kontakt med sårbare pasientgrupper, personer som arbeider med mat og servering, barnehagebarn og personer som ikke kan ivareta egen hygiene, sykemeldes / må være borte fra jobb/barnehage inntil symptomfrihet og 3 negative avføringsprøver.
• Også husstandsmedlemmer og andre nærkontakter som tilhører samme grupper sykemeldes / må være borte fra jobb/barnehage inntil diaré har opphørt og de har 1 negativ avføringsprøve.
• Andre personer med påvist Salmonella Typhi infeksjon anbefales også 3 kontroller, men sykmelding vurderes basert på risiko for smitte.

2-5 % av smittede vil få kronisk (> 1 år) bærerskap av Salmonella Typhi, oftere blant kvinner og personer med gallestein. Effekten av antibiotikabehandling mot kronisk bærerskap er usikker, men man vil ofte forsøke å sanere med en 4 ukers behandling med ciprofloksacin. Man kan vurdere kirurgisk behandling av eventuell stein eller annen gallepatologi.  Nære kontakter av kroniske bærere bør vaksineres og dette dekkes av folketrygden.

Ved reise til endemiske områder, drikk kokt vann/flaskevann, spis varmebehandlet mat, skrelt frukt, pasteuriserte melkeprodukter og vask hender etter toalettbesøk og før matlaging og måltider. 

I Norge er 2 vaksiner tilgjengelige som begge gir likeverdig beskyttelse i inntil 3 år:

En parenteral vaksine (Typhim) og en oral vaksine (Vivotif) med levende svekkede Salmonella Typhi (Ty 21a). Nylig lanserte konjugatvaksiner (Typbar-TCV og TyphiBEV) med høyere effektivitet, lenger varighet (5 år eller mer) kan gis til småbarn ned til 6 måneders alder, i motsetning til tidligere vaksiner.8 Disse rulles nå ut i barnevaksinasjonsprogrammer i flere endemiske land, men er foreløpig ikke tilgjengelige i Norge. Vaksiner mot tyfoidfeber beskytter ikke mot paratyfoidfeber.

Allmennfaglig smittsom sykdom. Utgifter til undersøkelse og behandling dekkes av folketrygden. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) meldepliktig til MSIS og kan meldes via FHI-klinikermelding. Skriftlig kopi sendes til kommuneoverlegen/smittevernlegen.