Operativ vaginal forløsning

• Vi anbefaler bruk av metallkopp ved middels høy og/eller forventet vanskelig vakuumforløsning (II).
• Vi anbefaler at episiotomi legges ved operativ vaginal forløsning hos førstegangsfødende (II).
• Vi anbefaler at episiotomi legges ved operativ vaginal forløsning hos kvinner med tidligere anal sfinkterskade (III).
• Vi anbefaler støtting av perineum og langsomt tempo ved forløsning av fosterhodet (II).
• Vi anbefaler at det tas syre-baseprøver i navlesnoren etter alle operative vaginale forløsninger.
• Vi foreslår at vakuum ikke brukes ved gestasjonsalder < 34 uker, og med forsiktighet ved GA < 36 uker (IV).
• Vi anbefaler bruk av intrapartum ultralyd i tilfeller hvor fosterhodets posisjon og nivå er vanskelig å avgjøre klinisk (II).
• Vi foreslår at alle avdelinger organiserer systematisk opplæring av leger i operativ vaginal forløsning.
• Vi foreslår at alle avdelinger organiserer systematisk opplæring i diagnostikk av fosterhodets posisjon og nivå i fødsel.
• Vi foreslår samtale med paret i barseltiden i etterkant av operativ vaginal forløsning.

Føtale

Truende asfyksi (se Intrapartum kontinuerlig kardiotokografi (CTG).

Maternelle

• Langsom fremgang i trykketiden (vurderes ved trykketid >60 minutter, sliten mor, inadekvate rier).
• Medisinsk indisert behov for å avkorte trykketiden der Valsalva manøver er ugunstig/kontraindisert (for eksempel refraktær maternell hypertensjon/eklampsi, fare for epileptisk anfall, myastenia gravis, ryggmargsskade med risiko for autonom dysrefleksi, proliferativ retinopati, bindevevssykdommer med risiko for aortadisseksjon, forhøyet intrakranielt trykk).

Se ref. nr.1234.

Utskjæringstang/vakuum (nivå +4 til +5)

Ledende benet del på bekkenbunnen eller lavere. Hodet kan ikke palperes over symfysen.

Lav tang/vakuum (nivå +2 til +3)

Ledende benet del 2-3 cm under interspinalplanet. Maksimalt 1/5 av hodet palpabelt over symfysen.

Middels høy tang/vakuum (nivå 0 til +1)

Hodet engasjert i bekkenet (den største diameteren av fosterhodet har passert bekkeninngangen. Ledende benet del tangerer interspinalplanet. Maksimalt 2/5 av hodet palpabelt over symfysen.

Høy tang/vakuum

Ledende benet del står over interspinalplanet (stasjon 0) og/eller mer enn 2/5 av hodet er engasjert i bekkenet. Høy forløsning er kontraindisert i moderne obstetrikk grunnet forhøyet risiko for maternell og føtal mortalitet og morbiditet. Keisersnitt bør gjøres fremfor forsøk på vaginal forløsning. Unntak er forløsning av tvilling 2 i hodeleie, der høy vakuum kan vurderes anlagt av erfaren fødselslege.

Se ref. nr.2.

Fosterhodets descens og rotasjon i fødselskanalen bør beskrives med en anerkjent klassifikasjon. Av de ulike klassifikasjonssystemene er de mest brukte ACOGs for nivå5 og RCOGs for posisjon1.

Nivå: ACOGs definisjon baserer seg på avstand i cm fra spina i et anatomisk gjennomsnittlig kaukasoid bekken. Bekkeninngangen vil da ligge ca 5 cm over spina, og utskjæringen ca 5 cm under.

Fig. 1 Fosterhodets descens ifølge 5.

Klassifikasjonen blir da:

• -5: Hodet står 5 cm over spina. Hodets ledende benete del tangerer planet gjennom bekkeninngangen.
• -4 til -1: Over spina.
• 0: Ledende benet del tangerer interspinalplanet.
• +1 til +3: Under spina.
• +4: Ledende benet del på bekkenbunnen.
• +5: Ledende benet del 1 cm forbi bekkenbunnen.

Man kan se en plommestor del av hodet mellom labia mellom ri, uten at perineum har begynt å bule uttalt enda.

RCOGS klassifikasjon av posisjon

Når fosterhodets posisjon angis, ser man for seg det maternelle bekkenet som en klokke, og posisjon angis etter hvor ledende del av fosterhodet peker.

Occiput (bakhodet) leder: Angis etter hvor lille fontanelle peker.
Sinciput (issen) leder: Angis etter hvor frontalsømmen (store fontanelle) peker.
Panneinnstilling: Angis etter hvor nesen peker.
Ansiktsinnstilling: Angis etter hvor mentum (haken) peker.

«Klokken» deles inn i 4 kvadranter, som angis som høyre/venstre og anterior/posterior, i tillegg til kategoriene «direkte» og «transvers» for eksempel venstre occiput anterior med lille fontanelle kl 1.

• Venstre anterior: Kl. 1-2.
• Venstre transvers: Kl 3.
• Venstre posterior: Kl. 4-5.
• Direkte posterior: Kl 6.
• Høyre posterior: Kl 7-8.
• Høyre transvers: Kl 9.
• Høyre anterior: Kl 10-11.
• Direkte anterior: Kl 2.

Når fosterhodets posisjon angis, ser man for seg det maternelle bekkenet som en klokke, og posisjon angis etter hvor ledende del av fosterhodet peker.

Occiput (bakhodet) leder: Angis etter hvor lille fontanelle peker.
Sinciput (issen) leder: Angis etter hvor frontalsømmen (store fontanelle) peker.
Panneinnstilling: Angis etter hvor nesen peker.
Ansiktsinnstilling: Angis etter hvor mentum (haken) peker.

«Klokken» deles inn i 4 kvadranter, som angis som høyre/venstre og anterior/posterior, i tillegg til kategoriene «direkte» og «transvers» for eksempel venstre occiput anterior med lille fontanelle kl 1.

• Venstre anterior: Kl. 1-2.
• Venstre transvers: Kl. 3.
• Venstre posterior: Kl. 4-5.
• Direkte posterior: Kl. 6.
• Høyre posterior: Kl. 7-8.
• Høyre transvers: Kl. 9.
• Høyre anterior: Kl. 10-11.
• Direkte anterior: Kl. 2.

Fig 1. Fosterhodets posisjon (illustrasjon v/Trude Knag Johannesen).

• Kjennskap til pasientens bakgrunn og fødselsforløp.
• Undersøkelse av fosterhodets posisjon og nivå.
• Cervix fullt dilatert.
• Ledende benet del ved interspinalplanet (nivå 0) eller lavere.
• Maksimalt 2/5 av hodet palpabelt over symfysen.
• Tom blære.
• Adekvat analgesi.
• Kompetent fødselslege.

Forløsning med vakuum på nesten utslettet mormunn (skyvbar kant) kan forsøkes av erfaren fødselslege hos flergangsfødende der det ikke foreligger mistanke om mekanisk misforhold.

Ledende benet del av hodet skal være i interspinalplanet (nivå 0) eller lavere. Unntak er ved høy operativ vaginal forløsning av tvilling 2, som kan vurderes av erfaren fødselslege. Ved vanskelig diagnostikk kan klinisk undersøkelse suppleres med transabdominal og/eller transperineal ultralyd67. Er man i tvil om fosterhodets nivåeller posisjon, eller optimal forløsningsmetode skal erfaren kollega tilkalles. Ved keisersnitt på full åpning bør spesialist som hovedregel tilkalles for second opinion før keisersnittet utføres8.

Keisersnitt vs. operativ vaginal forløsning

Risiko for komplikasjoner ved keisersnitt på utslettet mormunn er økt sammenlignet med keisersnitt i stadium 1. Det er beskrevet økt risiko for skade i a. uterina, urinblære, tarm og ureter, samt økt risiko for blødning, sepsis og reoperasjon91011, og forlenget sykehusopphold for både mor og barn12. Keisersnitt i 2. stadium er assosiert med økt risiko for preterm fødsel ved neste svangerskap1314.

En observasjonsstudie15 sammenlignet middels høye forløsninger med tang/vakuum med keisersnitt. Kvinner forløst med keisersnitt hadde en betydelig høyere risiko for blødning >1000 ml og smerter postpartum. 8 % i gruppen forløst med tang/vakuum fikk sfinkterruptur, og 24 % i keisersnittgruppen fikk cervixrift som strakte seg ned til vagina. Keisersnittgruppen hadde høyere risiko for innleggelse på nyfødt, men mindre risiko for traumer hos barnet. Foreslår dette fjernet, liten studie med 393 OV-fødsler.

I en registerstudie fra Canada16 sammenlignet man forsøk på middels høye operative vaginale forløsninger med keisersnitt på full åpning uten forsøk på tang/vakuum (studiegrupper etter ”intention-to-treat” prinsippet). Risiko for neonatal morbiditet ved forsøk på middels høy operativ vaginal forløsning var økt sammenliknet med keisersnitt. Også maternell morbiditet var økt både i forhold til alvorlig blødning og forekomst av perinealskade. Overføringsverdien til norske forhold er diskutabel, fordi forekomsten av sfinkterskade var fire ganger hyppigere enn i Norge de senere år17. Videre var henholdsvis 8 og 15 % av alle tang og vakuum forsøk mislykket, dvs forløst med keisersnitt, også dette en høy prevalens sammenlignet med Norge.

Valg av instrument for operativ vaginal forløsning

En Cochrane oversiktsartikkel basert på 32 artikler med totalt 6597 kvinner sammenliknet tang- og vakuumforløsning og forekomsten av perinatal og maternell morbiditet. Oversiktsartikkelen konkluderer at tangforløsning sjeldnere var mislykket enn vacuumforløsning. Metallkopp sviktet sjeldnere enn siliconkopp. Forfatterne konkluderer også at det er behov for ulike instrumenter til ulike kliniske situasjoner. Opplæring og utdanning av fødselsleger er viktig for å oppnå lavest mulig forekomst av komplikasjoner for mor og barn. Fødselsleger bør velge det instrument han/hun behersker og er kompetent for å gjennomføre18.

Cochrane oversikten konkluderte at tangforløsning var assosiert med økt risiko for anal sfinkterskade og andre perineale skader sammenliknet med vakuumforløsning18. Tangforløsning var assosiert med økt risiko for ansiktsskader18. Det var ingen forskjell i Apgar-score, innleggelse på nyfødtavdeling, neonatal mortalitet eller alvorlig neonatal morbiditet18.

I en populasjonsbasert oversiktsartikkel19 studerte man forekomst og risiko for neonatale intrakranielle skader, nerveskader og nevrologiske sekvele ved operative vaginale forløsninger. Studien viste økt forekomst og risiko for brachial plexus-skade og nervus facialis-skade ved tangforløsning sammenliknet med vakuumforløsning. Det var ingen signifikant forskjell ved forekomst av intrakraniell blødning mellom vakuum- (1/860) og tangforløsning (1/664), men en signifikant økt forekomst og risiko for alle studerte blødningskomplikasjoner for den nyfødte ved sekvensiell instrumentering (1/256).

En sammenligning av middels høy vakuum og tang med keisersnitt fant høyere forekomst av perinatal morbiditet ved vakuumforløsning utført på indikasjon truende asfyksi, og større maternell morbiditet ved tangforløsning16.

Fordelene med forkortning av trykketid/unngåelse av maternell Valsalva i særlige tilfeller (se Indikasjon for operativ vaginal forløsning) er gjennomgående ikke sterkt evidensbaserte, men fremstår klinisk fornuftige. Dersom en kvinne har en refraktær hypertensjon, vil det å unngå økt buktrykk være i tråd med generelle medisinske råd til en slik pasientgruppe. Blodbårne infeksjonssykdommer er ikke kontraindikasjon for vaginal operativ forløsning. Tang bør antagelig velges foran vakuum, men god evidens foreligger ikke.

Blødersykdommer hos foster (f.eks alloimmun trombocytopeni) eller skjelettdysplasier er relative kontraindikasjoner som ikke er evidensbaserte, men logiske1. I en RCT hvor man sammenlignet vakuum- og tangforløsning fant man ikke økt risiko for hemoragi forbundet med vakuum20. Vakuum er kontraindisert ved ansiktspresentasjon.

Prematuritet: Det har vært foreslått forsiktighet ved bruk av vakuum før uke 36 grunnet risiko for subgalealt hematom og intrakraniell blødning1, mens en mindre case-control studie ikke konkluderte slik21. Fordi risikoen forblir uavklart bør man velge tang om mulig, og dersom vakuumforløsning utføres, bør det gjøres av erfaren fødselslege. Før 34 uker bør vakuumforløsning unngås, fordi premature barn har økt risiko for kefalhematom, intrakraniell hemoragi, subgalealt hematom og alvorlig neonatal ikterus (kernikterus)1.

Sekvensiell instrumentbruk
Bruk av mer enn ett instrument ved vaginal operativ forløsning kalles for sekvensielt bruk. Disse forløsninger er beheftet med økt maternell og neonatal morbiditet1922. Cochrane-oversikten18 angis det at det er indirekte evidens for at mislykket vakuum etterfulgt av tang øker sannsynligheten for vellykket forløsning, men at tang etterfulgt av vakuum kan være assosiert med økt risiko for mor og barn, herunder risiko for alvorlig intrakraniell blødning. Dette støttes også av en liten kanadisk kohortstudie av 288 mislykkede vakuumforsøk, der man hadde en 80 % suksess-rate med påfølgende tangforsøk, uten noen subgaleale hematomer, intrakraniell blødning eller skallefraktur23.

Ved mislykket forsøk på vakuumekstraksjon kan tangforsøk vurderes av erfaren fødselslege før en går videre til keisersnitt, særlig dersom man mistenker at årsaken til at man mislykkes med vakuum er dårlige rier eller dårlig etablert vakuum (f.eks pga stor fostersvulst). Dersom man konverterer til nytt instrument, bør det være descens på de første dragene. Risiko for komplikasjoner ved operativ vaginal forløsning øker med antall drag og tiden som går.

Episiotomi

Det finnes ingen RCT som sammenligner episiotomi vs ingen episiotomi ved vaginal operativ forløsning. I en pilot RCT uten tilstrekkelig styrke fant man ingen signifikant forskjell i forekomst av anal sfinkterskade ved rutinemessig vs restriktiv bruk av episiotomi (8,1 % vs 10,9 %)24.

En systematisk og metaanalyse viser tydelig beskyttende effekt av episiotomi ved vakuumforløsning med en risikoreduksjon på 50 %25. Denne effekten ble også sett i en observasjonell studie med 40.000 fødsler hvor god kommunikasjon, perineal tøying og mediolateral episiotomi ved tangforløsning reduserte forekomsten av sfinkterruptur for både vakuum og tang26.

I Norge har man vist at et opplæringsprogram i perineumstøtte, forløsningsteknikk og liberal bruk av episiotomi reduserer forekomsten av sfinkterskade27, og ettersom Norge har blant de laveste forekomstene av sfinkterskade i verden, vil dette være en rimelig tilnærming å fortsette med. For at episiotomi skal ha en beskyttende effekt skal den legges i en minst 60-graders vinkel fra midtlinjen når perineum er lett tøyd28.

En stor retrospektiv kohortstudie av kvinner som fødte vaginalt etter en tidligere fødsel med sfinkterskade viste en 80 % redusert risiko for gjentatt sfinkterskade ved anleggelse av episiotomi29.

Vakuumforløsning

Fordeler

Vakuum er forbundet med mindre maternell morbiditet i form av anal sfinkterskade, levatorskade og vaginalrifter. Vakuum er et passivt rotasjonsinstrument, som gjør det egnet til rotasjon av fosterhodet i situasjoner der vanlig ekstraksjonstang ikke vil være mulig eller vanskelig å applisere.

Ulemper

Vakuum er i større grad enn tang avhengig av gode rier, og vil påvirkes av grad av konfigurasjon og fødselssvulst på fosterhodet. Vakuum mislykkes derfor oftere enn tang, og dette må tas med i overveielsen av valg av instrument, da sekvensiell forløsning er forbundet med høyere maternell og føtal morbiditet (se sekvensiell forløsning).

Kontraindikasjoner

• Ansiktspresentasjon.
• Gestasjonsalder < 34 uker.
• Bindevevssykdommer hos mor eller far (Marfan, Ehler Danlos).

Relative kontraindikasjoner

• Uavklart risiko for foster ved gestasjonsalder 34-36 uker.
• Mistanke om føtal hemofili/trombocytopeni.
• Skjelettdysplasier hos foster (f.eks osteogenesis imperfecta).
• Blodbårne infeksjonssykdommer hos mor (hepatitt, HIV).

Vakuummodeller

Det finnes forskjellige modeller i bruk:

• Rigide sugekopper: metall (Bird, Fig 6C og D og Malmstrøm Fig. 6B), hard plast (KIWI® cup, Fig. 6A).
• Myke sugekopper: silikon.

Valg av kopp: Hard metallkopp har høyest suksessrate18 og hos terminbarn lav risiko for alvorlige komplikasjoner (se «komplikasjoner» under). Kopp nr. 6 bør fortrinnsvis velges ved god nok plass vaginalt. Dette fordi jo større kopp, desto mer fordeles undertrykket over et større område på fosterhodet. Dette gir bedre hold for koppen, og reduserer antagelig risiko for komplikasjon hos fosteret.

Ved occiput posterior posisjon velges fortrinnsvis spesiallagede kopper med slangen til siden, som fasiliteter optimal plassering av koppen. Anlegges vanlig occiput anterior-kopp vil slangen oftere få knekk på seg grunnet koppens plassering, og øke sjansen for koppglipp. Dersom barnet roterer ved drag, kan det enkelte ganger være nødvendig å bytte fra occiput posterior kopp til occiput anterior-kopp, da knekk på slangen kan forekomme etter at fosterhodet har rotert. Hos premature kan man velge myk silikonkopp fremfor hard metallkopp.

Kiwi-koppen i hard plast finnes kun i størrelse 5. Den er designmessig egnet for anleggelse på både occiput anterior og occiput posterior innstillinger, men forløsning med Kiwi-kopp mislykkes oftere enn metallkopper, og individuell vurdering på forhånd er derfor viktig.

Teknikk

• Vakuumsystemet sjekkes før inngrepets start (koppstørrelse, håndtak passer, vakuumpumpen virker).
• Analgesi anlegges (lokal infiltrasjon, pudendal vurderes).
• Koppen tilstrebes anlagt over fleksjonspunktet (koppens sentrum skal ligge ca 3 cm foran lille fontanelle).
• Senk trykket til 0,2 kg/cm2 (20 kPa), sjekk for interponert maternelt vev.
• Senk trykket til 0,8 kg/cm2 (80 kPa), sjekk på nytt for interponert maternelt vev.
• Risynkron traksjon mens mor trykker, i fødselskanalens retning (J form).
• Mediolateral (eller lateral episiotomi) anlegges senest når hodet buker. Erfaren fødselslege kan gjøre individuell vurdering av om episiotomi skal anlegges.
• Perineum støttes aktivt under forløsning av hodet. Hodet bør under normale omstendigheter forløses over minimum 2 rier for å gi tid til tøying av perineum og redusere krafteffekten på vevet.

Sikkerhet

• Koppen bør ikke aktivt roteres, det kan medføre skalplacerasjon. All rotasjon skal foregå passivt i forbindelse med normal traksjon på hodet.
• Avbryt og konverter til annen forløsningsmetode dersom:
  
  • Det ikke er fremgang på de første 3 dragene.
  • Forløsning ikke forventes snarligst etter 5. drag.
  • Koppen glipper for 3. gang (koppen kan reappliseres inntil 2 ganger, så fremt det ikke er synlige skader på fosterets skalp).
  • Forløsningen bør være avsluttet innen 20 min.

Fordeler

Dersom man lykkes i å applisere tangen, vil forsøk på forløsning lykkes oftere1830 enn ved vakuumforløsning, delvis fordi tang i mindre grad enn vakuum er avhengig av rier og maternell Valsalva. Effekten svekkes ikke av konfigurasjon/mye fødselssvulst på fosterhodet. Dette gjør også at tang er velegnet ved risvekkelse, der maternell vasalva bør unngås og ved behov for rask forløsning. Tang er eneste mulige instrument ved sistkommende hode ved setefødsel, ansiktspresentasjon eller maserert foster, og bør foretrekkes ved premature forløsninger, spesielt før uke 34. Tang anbefales generelt framfor vakuum ved maternell blodbåren infeksjon (hepatitt, HIV) pga. lavere risiko for skalptraume (svak evidens).

Ulemper

Tang er forbundet med høyere forekomst av perineale og vaginale skader, inkludert anal sfinkterskade og levatorskader (se «komplikasjoner»). Tang er et mer krevende instrument å lære rent teknisk, og god supervisjon i opplæringsfasen er viktig.

Kontraindikasjoner

• Ikke-utslettet mormunn.

Relativ kontraindikasjon

• Mistanke om føtal hemofili/trombocytopeni.
• Skjelettdysplasier hos foster (f.eks osteogenesis imperfecta).

Tangmodeller

Det finnes en rekke forskjellige tangmodeller. Alle tilpasset spesielle formål/teknikker.

De vanligste modeller som benyttes i Norge i dag er:

• Simpsons tang (Fig. 2)
  • Brukes i utskjæringen, ved lav og ved middels høy tang. Kan av erfaren fødselslege også brukes ved malrotasjon av fosterhodet opp til 45-60 grader. Finnes i prematurversjon, der avstanden mellom bransjene er 65-85mm i stedet for de sedvanlige 90-95mm.

• Kiellands tang (Fig. 3)
  • Konstruert som rotasjonsinstrument. Kan også brukes til videre ekstraksjon i samme seanse. Benyttes av erfaren fødselslege ved rotasjon fra occiput posterior ("omvendt Kielland teknikk") og ved tverrstand. Har høy suksess rate og lar seg gjennomføre med lav maternell og neonatal morbiditet31.

• Pipers tang (Fig. 4)
  • Spesialkonstruert for bruk på sistkommende hode ved seteforløsning.

• Wrigleytang (Fig. 5)
  • Utskjæringstang. Finnes i prematurversjon, der avstanden mellom bransjene er 65-85mm i stedet for de sedvanlige 90-95mm.

Teknikk

• Nøyaktig diagnostikk avfosterhodets nivå og posisjon forutsettes.
• Anlegg adekvat analgesi (pudendalblokade foreslås rutinemessig ved tangforløsning).
• Tangen sjekkes ved å samle og låse den.
• Hold tangen opp mot perineum slik du har tenkt å anlegge den. Se på skaftets vinkel, vinkelen skal være lik etter at tangen er applisert.
• Skaftet holdes i et pennegrep, for å hindre overdreven bruk av kraft.
• Anlegg bransjene: Pekefinger og langfinger føres inn og legges mot fosterets parietalben for å lede tåen av tangen. Tommelen plasseres på hælen av tangen, og brukes til å føre tangbransjen på plass.
• Lås tangen og sjekk tangens posisjon. Pilsømmen skal ligge midt mellom skaftene, fenestrasjonen skal være utfylt på begge sider, og skaftene skal tilstrebes å være 3 cm foran lille fontanelle.
• Korriger fosterhodets posisjon dersom det står avveket.
• Utfør vektortraksjon i overensstemmelse med fødselskanalen.
• Mediolateral (eller lateral) episiotomi anlegges senest når hodet buker.
• Forløs hodet over minst 2 rier, og bruk tangen til å kontrollere fosterhodets utskjæringshastighet ved å holde igjen med tangen.
• Kontinuerlig støtting av perineum fra hodet står på bekkenbunnen til skuldrene er forløst.

Sikkerhet

• Dersom ingen fremgang på 3 drag, vurder keisersnitt.
• Forløsningen bør ikke vare mer enn maksimalt 20 minutter.
• Bør ikke etterfølges av vakuum, når tang var anlagt og brukt med gjentatte drag.

Neonatale komplikasjoner3233

Store kohortstudier tyder på at totalt sett er andel alvorlige neonatale komplikasjoner lave og sammenlignbare med keisersnitt i 2. stadium34.

Subgalealt hematom

Potensielt livstruende komplikasjon, som oppstår hyppigere ved vakuumforløsning (ca 0,5 %) enn ved tangforløsning eller keisersnitt193536. Blødningen er mellom aponeurosen og periost, og dermed ikke begrenset av suturlinjene. Palpatorisk fremstår det som en hevelse som er mindre fast enn vanlig fødselssvulst, med konsistens som en litt løs gele. Subgalealt hematom kan være livstruende om det ikke oppdages, og mortalitetsraten i studier er mellom 10-20 %. Det er viktig å være klar over at symptomene oftest utvikler seg over timer og dager. Alle forløste barn med stor fødselssvulst bør undersøkes for å vurdere hvorvidt det foreligger subgalealt hematom, og beskjed må gis til barsel dersom fødselslege mener man skal være særlig på vakt.

Intrakraniell blødning

Forekommer i 0,1-0,8 % av operative forløsninger1930. I enkelte studier finner man ikke signifikant forskjell mellom tang og vakuum 19, mens i andre er vakuum assosiert med høyere risiko for nevrologisk morbiditet30. Sekvensiell forløsning øker risiko1922.

Kraniefraktur

Oftest ikke behandlingskrevende med mindre det foreligger vedvarende hematom som ikke resorberes, eller ved nevrologiske utfall. Kanskje noe vanligere med tang1837.

Orbita

Milde eksterne oculære skader oppstår i rundt 2 % av tangforløsninger 38. Retinablødning skjer i 25 % av alle fødsler, men er langt vanligere i forbindelse med operativ vaginal forløsning, og da særlig vakuum 39. Ved 5-års oppfølging fant man normalt syn og ingen langtidssekveler38.

Skulderdystoci

Skulderdystoci forekommer oftere ved operativ vaginal forløsning enn spontan fødsel, og kanskje noe hyppigere ved vakuumforløsning enn ved tangforløsning3940.

Kefalhematom

Traumatisk subperiostal blødning, som oppstår i 9,4 % av vakuum og 5,2 % av tang forløsninger18. Avgrenses av suturlinjene, som dermed begrenser hematomets størrelse. I seg selv ikke behandlingskrevende, men kan gi høyere forekomst av ikterus som krever lysbehandling.

Lacerasjoner/skalpskader

2-3 % av vakuum og tangforløste barn får en skalpskade18. Antagelig vil forekomsten være lavere ved riktig plassering av kopp, traksjon, praksis innenfor sikkerhetsrammen i forhold til re-applikasjon41. Ansiktslaserasjoner oppstår oftere i forbindelse med tangforløsning, med en forekomst 1,7 %18.

Nervepareser

Brachialplexusskade oppstår ved 0,4-0,5 % av vaginal operative forløsninger 44, men i de fleste tilfeller vil skaden tilheles spontant. Traksjonstraume er tradisjonelt tenkt som etiologi, men andre årsaker er også foreslått. Fascialisparese oppstår i < 1 % av alle tangforløsninger, og vil i nesten alle tilfeller gå spontant tilbake42.

Maternelle komplikasjoner

Maternell morbiditet inkluderer alle type bløtdelsskader, kort- og langtidssekvele fra disse skadene, samt psykologiske senvirkninger. Sammenlignet med spontan fødsel er operativ vaginal forløsning forbundet med mer smerter, økt risiko for grad 3 og 4 perinealskader, postpartumblødning, urininkontinens- og retensjon og analinkontinens18434445. I Norge i 2018 var risikoen for sfinkterskade for tangforløsning 6,8 %, mot 4,1 % for vakuumforløsning17. Forekomsten ved spontane fødsler var til sammenligning 1,2 %. Gjennomgående finnes høyere grad av sfinkterskade ved tangforløsning enn ved vakuumforløsning også i litteraturen18.

Fødselens forløp og forløsningsmetode har betydning for kvinnens risiko for å utvikle senere urin-og fekalinkontinens, cysto- eller rektocele og/eller prolaps. Det er imidlertid vanskelig å kvantifisere den selvstendige påvirkning fra en instrumentell forløsning. I en longitudinell studie fra Storbritannia sammenlignet man kvinner 5-10 år etter enten vaginal fødsel eller keisersnitt. Spontan vaginal fødsel var forbundet med signifikant mer stressinkontinens enn keisersnitt, og instrumentell forløsning var forbundet med økt risiko for alle bekkenbunnslidelser, særlig prolaps46. En metaanalyse viser at, sammenlignet med spontan vaginal fødsel, risiko for inkontinenssymptomer i det 1. året postpartumvar signifikant økt ved instrumentell forløsning med tang, men ikke med vakuum43.

Urininkontinens kan komme sekundært til nerveskade eller bekkenbunnssvakhet. En kanadisk studie fant urininkontinens 6 måneder postpartum hos 26 %, uavhengig av forløsningsrute. Sammenlignet med keisersnitt hadde vaginal forløsning høyere forekomst, men tangforløsning hadde ikke signifikant økt risiko for urininkontinens sammenlignet med spontan vaginal fødsel47. En stor norsk registerstudie viste en høyere risiko for stressinkontinens ved tang, men ikke vakuumforløsning sammenlignet med spontan vaginal fødsel48.

Tangforløsning er forbundet med økt forekomst av skade på levatormuskulatur49, og dette er sannsynligvis knyttet til større risiko for genitalt prolaps senere i livet.

En norsk studie viste at forløsningsmetode ikke var prediktiv for utvikling av symptomer på posttraumatisk stress50. Det kan derfor være vanskelig for klinikeren å forutse hvilke pasienter som har hatt en traumatisk fødselsopplevelse. Det foreligger ikke evidens for at postpartumsamtale gir mindre psykologiske langtidstraumer eller reduksjon i fødselsangst51, men det virker medisinskfaglig og mellommenneskelig fornuftig at man tilbyr paret en gjennomgang av fødselen i ettertid.

Strukturert opplæring gir bedre ferdigheter2752 og fødeavdelingen bør regelmessig arrangere undervisnings- og treningsmuligheter for leger i spesialisering.

Trening på fantomer bør forutgå klinisk opplæring. RCOGs e-læringsportal inneholder nyttige læringsverktøy, men det er viktig at det også organiseres opplæring på fantomer, slik at opplæringen tilpasses norske forhold.