Osteomyelitt, frakturrelatert

Frakturrelaterte infeksjoner (FRI) oppstår i tilknytning til brudd, oftest med osteosyntesemateriell involvert. Behandlingen har mye til felles med andre ortopediske implantat-relaterte infeksjoner.

Stafylokokker, både S. aureus og koagulasenegative stafylokokker (KNS) er vanligste mikrober. Håndteringen vil oftest kreve både adekvat kirurgi og langvarig antibiotika. Hos stabile pasienter avventes antibiotika til adekvate prøver er tatt.

Ved systemisk påvirket pasient er kloksacillin og gentamicin iv empirisk behandling.

Frakturrelaterte infeksjoner (FRI) er infeksjoner som oppstår i tilknytning til brudd. Oftest er osteosyntesemateriell involvert, og håndteringen har da mye til felles med andre ortopediske implantat-relaterte infeksjoner. For annen osteomyelitt, se Osteomyelitt, akutt hematogen og annen (akutt ikke-hematogen og kronisk) . 

Infeksjonene oppstår oftest i forbindelse med kirurgien i traumatisert, og ofte kontaminert vev eller etter åpne frakturer, men også ved hematogen spredning eller inokulasjon fra omliggende vev.

Stafylokokker (S. aureus og KNS) er vanligste mikrober, deretter streptokokker, Enterobacteriales og Pseudomonas.

Anaerobe bakterier som Cutibacterium acnes vil også kunne gi infeksjon, særlig ved inngrep i rygg og skulder. Gramnegative bakterier forekommer spesielt ved inngrep i hofte/bekkenregion. Både nedsatt immunforsvar og infeksjon etter initial åpen faktur med omfattende vevsskade, øker risikoen for infeksjon med gramnegative, anaerobe og miljømikrober.

Diagnosen FRI baseres på følgende (Internasjonal konsensusdefinisjon (1) med modifikasjoner):

1. Sikre tegn på infeksjon (definitiv diagnose):

• Puss (purulent sekresjon) rundt frakturen eller operasjonsstedet.
• Fistel eller sårdefekt som kommuniserer med beinet eller implantatet.
• Påvisning av mikroorganismer i minst to separate vevsprøver tatt under kirurgi.
• Histologiske tegn på akutt inflammasjon i vev ved mikroskopisk undersøkelse.

2. Andre tegn som gir mistanke om FRI:

• Kliniske tegn som:
  • Rødhet og hevelse.
  • Smerte som vedvarer eller øker.
  • Sår som ikke gror (på < 2 uker) eller med sekresjon som øker.
• Radiologiske tegn:
  • Osteolyse rundt implantat.
  • Non-union (forsinket eller manglende bruddtilheling).
  • Andre tegn til osteomyelitt.
• Laboratorieprøver:
  • Økt CRP og leukocytter.
  • Mikrobiologisk funn fra én vevsprøve (men ikke nok alene).

Mikrobiologisk diagnostikk

Mikrobiologisk agens-påvisning i adekvat prøve tatt peroperativt ved kirurgisk debridement, etter minst 5 dager (helst 2 uker) uten antibiotika. Det anbefales 5 dype prøver til dyrkning, helst i tilslutning til implantatet eller av beinvev etter adekvat debridement. PCR (16s eller spesifikk PCR) er mest aktuelt hvis pasienten nylig har fått antibiotika. 

Alle anbefalinger er i samsvar med Nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i sykehus, se Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).

Adekvat kirurgisk debridement og stabilitet i bruddet er nødvendig for sanering. Antibiotikabehandling alene vil ikke være tilstrekkelig. Implantat bør fjernes om mulig, og dette styrer behandlingsstrategien:

1. Ved tilhelet fraktur: Implantatet fjernes og det utføres et adekvat kirurgisk debridement før prøvetaking. Deretter kan FRI behandles som osteomyelitt i 6 uker (se behandling av Osteomyelitt).
2. Ved ikke-tilhelet fraktur:
   • Implantatet kan fjernes senere:
     Gi suppresjonsbehandling inntil implantatet fjernes, men vanligvis ikke over 12 uker. Valg av antibiotika som ved osteomyelitt. Når fraktur er tilhelet, fjernes implantat med peroperative biopsier til dyrkning. Antibiotika seponeres 2-4 uker etter implantatet er fjernet og peroperativ dyrkning var negativ.
   • Implantatet kan ikke fjernes (implantatbevarende strategi): Forutsetninger er tidlig infeksjon (< 4 uker), stabilt implantat, mulighet for god bløtvevsdekning og ikke mulig å fjerne implantatet senere (innenfor 1 år). Det forutsettes at påviste mikrober kan behandles med oralt biofilmaktivt regime (hvis stafylokokker eller gramnegative) i 8-12 uker tilsvarende proteseinfeksjon med protese til stede.
   • Refiksering av fraktur med helt eller delvis skifte av implantat:
     Dersom nytt implantat må settes inn i infisert område velges antibiotikabehandling etter samme prinsipper som ved implantatbevarende kirurgi. 

Empirisk behandling

• Dersom hemodynamisk påvirket pasient: Kloksacillin 2 g x 4 og gentamicin 6 mg/kg x 1 pre-operativt.
• Per-operativt etter prøvetaking:
  • Dersom implantatet ikke kan fjernes: Vankomycin iv 15 mg/kg x 2, ev. tillegg av kloksacillin dersom systemisk påvirket pasient. Metningsdose vankomycin 25-30 mg/kg (maks 3 g) kan vurderes for å oppnå raskere terapeutisk serumkonsentrasjon (metningsdose erstatter første dose). 
  • Dersom implantatet kan fjernes: Kloxcacillin 2 g x 4 iv.
  • Dersom initial åpen fraktur med utbredt vevsskade: Piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g x 4 iv.

Spesifikk behandling etter mikrobe og kirurgisk strategi

Se Fraktur- og implantatrelaterte infeksjoner (Antibiotikabruk i sykehus HDIR).