Videre intensivbehandling etter initalfase

Analgesi/sedasjon

Det er et mål å unngå komplikasjoner av sengeleie ved å tilstrebet tidlig vekking, god smertelindring og mobilisering.

Bruk sedativa med kort halveringstid, f. eks. propofol, overlappende i vekkefase med dexmedetomidin eller klonidin. Ved hemodynamisk instabilitet, ARDS-utvikling, alvorlig hodeskade i ødemfase og der det er forventet lengre sedasjonsbehov/respiratortid, kan man vurdere midazolam, i alle fall i den tidlige fase. Som analgetika brukes primært fentanyl- og remifentanil infusjon. Ketamin-infusjon kan også brukes som sedasjon/analgetikum hos hemodynamisk ustabile. Bruk epidural bedøvelse for thorax-, buk-, bekken- og underekstremitets-skader, og andre nerveblokader ved behov.

Sirkulasjon

For å opprettholde adekvat sirkulasjon/organperfusjon, er god monitorering med umiddelbare, aktive tiltak for målrettet intervensjon helt sentralt. Traumepasienter som er hemodynamisk ustabile har ofte pågående blødning/vedvarende hypovolemi. Volum i form av blodprodukter (SAG, Octaplasma, trc.) er førstelinjebehandling. For «crush-skader» kan rikelig plasmasubstitusjon første døgn bli nødvendig. Fysiologisk respons må kontinuerlig vurderes, og Hb, laktat (laktatutvikling) og koagulasjonsstatus følges tett. Ved tegn til pågående blødning skal alltid traumebakvakt og/eller teamleder 833 kontaktes. Ofte må vasopressor (noradrenalin) også administreres, men gi transfusjoner først så lenge pasienten blør. Innfasing av vasopressor skjer tidligere ved samtidig hodeskader og tverrsnittsskader med ønsket høyere perfusjonstrykk. Tidlig traumeindusert inflammasjonsfase (SIRS) vil også påvirke sirkulasjonen. Det kan også samtidig foreligge både nevrogent og kardiogent sjokk som man må behandle.
I sjelden tilfeller med alvorlig traume og hjertepumpesvikt kan bruk av inotropi (adrenaling, dobutamin) være indisert.

Oksygenering/ventilasjon

Vi tilstreber normooksygenering og normoventilasjon, med eller uten bruk av respirator. Dette avhenger av pasientens tilstand og skadeomfang. Hypoxi, hyperoksi og hyperventilasjon bør unngås. I spesielle situasjoner må man akseptere lett hypoventilasjon med permissiv hyperkapni (ved ARDS). Selvpustende pasient (gjerne med non-invasiv ventilasjon) forutsetter våken, rolig pasient som holder frie luftveier, uten aspirasjonsfare og med adekvat smertelindring som gjør respirasjonsarbeidet adekvat. Kontinuerlig overvåkning og beredskap for intubasjon.

Væskebalanse/nyrefunksjon

Kritisk skadde multitraumatiserte pasienter må nødvendigvis pådra seg et visst væskeoverskudd de første intensivdøgnene. Samtidig kan periode med hypotensjon, vevshypoksi, compartment i både buk og ekstremiteter forbigående gi en redusert nyrefunksjon. Intensivlege vurderer fortløpende behov for oppstart kontinuerlig hemodialyse (CRRT). Viktig å komme igang med væsketrekk (medikamentelt eller ved CRRT) og negativ væskebalanse så tidlig som pasienten tåler det.

Ernæring

Når den traumatiserte pasient er stabilisert, gjerne i løpet av 24 timer, startes ernæring. Det første døgnet gir kroppens glycogenlager (i leveren) en endogen glukose-produksjon, så kun en svak karbohydratløsning er da nødvendig. Mål for alle intensivpasienter er å komme i gang med enteral ernæring (EE) så fort pasienten er hemodynamisk stabilisert og har en patent GI-traktus som tillater det. Gradvis opptrapping i løpet av 7 døgn med mål om 25 kcal/kg/d og 1,3 g/kg/d protein tilstrebes. Ved forbigående klinisk forverring, sepsis mv. kan det bli nødvendig å forbigående nedjustere dette målet. Individuelle vurderinger ved refeeding, thiamin-tilskudd samt behov for oppstart parenteral ernæring om ikke patent tarm.

Videre kirurgi

Initialt etter traumemottak gjøres ofte "damage control surgery" (i buk, bekken og ekstremiteter), ofte med anleggelser av VAC og/eller ekstern fiksasjon av ekstremiteter. Endelig og definitiv kirurgi gjøres når man tverrfaglig har enighet om at pasienten kan tåle det. Det forutsetter at pasienten er hemodynamisk stabilisert, ingen sepsis utvikling osv. Men jo tidligere definitiv kirurgi gjøres, jo lettere å mobilisere pasienten tidlig.

Mobilisering

Tidlig vekking og mobilisering  tilstrebes med god smertelindring og tidlig oppstart fysioterapi. Dette kan bidra til å redusere risikoen for delir, korte ned respiratortid og tid på intensiv. Det minsker også faren for sepsis og tromboemboliske komplikasjoner.

Tromboseprofylakse

Traumepasienter, og spesielt de med store brudd i rørknokler, bekken osv., er utsatt for tromboemboliske komplikasjoner som både DVT og lungeembolier. Dette både pga. immobilitet over tid, men spesielt også pga. tidlig koagulopati etter blødning, multitransfusjoner og nødvendig tilførte hemostase produkter (TXA, fibrinogen, plasma). Det er derfor viktig å komme i gang  tidlig med tromboseprofylakse, både medikamentelt (dalteparin), mekanisk (med støttestrømper) og tidlig mobilisering. Spesielt medikamentell tromboseprofylakse kan være utfordrende mtp. blødningsfaren. Nytte vs. risiko må kontinuerlig vurderes.

Fragmin startes så tidlig som mulig og ved rimelig oppnådd hemostase, men må ofte utsettes/dosereduseres noe ved samtidig intrakranielle blødninger. Nevrokirurg konsulteres alltid vedrørende antikoagulasjon hos pasienter med hodeskader. Traumepasienter på intensiv DVT-screenes ukentlig, med ultralyd proksimalt på alle ekstremiteter.

Infeksjon

Vi tilstreber kortvarig perioperativ antibiotikabruk. Ved tegn til sepsisutvikling sikres mikrobiologiske prøver fra alle tenkelige foci (urin, luftveier, dren, blodkulturer) før antibiotikabehandling startes. På intensiv samarbeider vi daglig med mikrobiologer og infeksjonsmedisinere for å målrette, smalne inn og seponere antibiotika så fort det er tilrådelig.

Vekking/ekstubering/tracheostomi

Tidspunkt for ekstubasjon vurderes forløpende av intensivpersonalet. Likeledes behov for å gå veien om percutan tracheotomi evt. åpen/kirurgisk tracheotomi.

Kontinuitet i teamet/pårørendestøtte

Vi tilstreber kontinuitet både på lege- og sykepleiersiden (sykepleierteam), så langt dette er mulig. Dette for å ivareta pasient og pårørende på en best mulig måte. Daglige, detaljerte behandlingsplaner og -mål nedskrives i "Plan og Mål" Metavision, samt journalføres. Vi tilstreber at første samtale foregår både med traumekirurg og/eller relevant annen kirurg (f. eks. nevrokirurg ved store hodeskader), pasientansvarlig anestesi-/intensivlege og intensivsykepleier. Det er viktig at intensivpersonalet vet hva kirurgene sier/tenker, og hva som er formidlet til pårørende. Videre kommunikasjon kan primært foregå med intensivlege/intensivsykepleier, så kaller man inn traumekirurg/andre relevante kirurger ved behov. Mål for vår kontakt med pårørende er ærlighet, tydelighet, skape tillit, profesjonalitet, empati og gjensidig respekt. Det er viktig at pårørende både blir sett og hørt. Vi tilrettelegger også for psykososial støtte for både pasient og pårørende. Oppfølging av psykiater/psykolog grunnet traumehendelsen i seg selv samt iboende utfordringer hos pasienten er ofte nødvendig. Vi gir også tilbud om sosionom-samtale der pårørende trenger hjelp i praktiske og økonomiske anliggender for pasienten.

Etter utskrivelse intensiv

Om pasienten skrives ut til en intensivavdeling ved et annet sykehus, eller på en lokal sengepost, er det viktig at vi har skissert og formidlet en tydelig plan for videre behandling/oppfølging og rehabilitering av pasienten. Traumepasientene, og spesielt de aller hardest skadde multitraumatiserte pasientene, er utsatt for mange komplikasjoner og livsbelastende utfordringer etter intensivoppholdet. Både post traumatiske stress symptomer, samt det såkalte "post intensive care syndrome" (PICS) er hyppig forekommende og belaster pasientene og deres pårørende (family-PICS) både mentalt, fysisk og sosialt. Derfor er oppfølging og rehabilitering viktig, og pasientene (og deres nærmeste pårørende) tilbys en omfattende konsultasjon (med fysioterapeut, sykepleier, intensivlege) 3–6 mnd etter utskrivelse på Intensivpoliklinikken for å kartlegge funksjon, status, evt. videre behov og ikke minst sikrer at nødvendig rehabilitering er gitt.