Midline-innleggelse

Klargjøre indikasjon og utførelse av innlegging av Midlinekateter. Sikre indikasjon, optimal innlegging og plassering, forebygge infeksjoner og andre komplikasjoner relatert til innlegging av perifer venekatetre. Da korrekt innleggelse sikrer optimal kateterfunksjon og reduserer komplikasjonsraten. 

Midline er et perifert venekateter på 10-20 cm som anlegges i en vene på overarm med spissen beliggende i v. axillaris / v. basilica eller v. cephalica. Komplikasjonsraten er mindre enn for sentralt venekateter (SVK) med mindre infeksjonsrisiko, blødningsrisiko og uten risiko for pneumothorax og arytmi. Kateteret kan håndteres utenfor institusjon hvis personale har opplæring i bruk av kateteret.

Kateteret kan ligge så lenge det fungerer, ikke er infisert eller trombosert.

Da kateterspissen er perifert plassert, kan det anvendes til samme typer intravenøse væsker og medisin som et grovt, perifert venekateter (PVK) anlagt i albuen (antibiotika, krystalloider/kolloider, parenteral ernæring til perifer administrasjon). Antibiotika som kloksacillin har dog mindre tendens til å gi svie ved administration i Midline. I Midline skal det generelt ikke settes lokalirriterende stoffer eller cytostatika med pH <5 eller >9 eller osmolaritet >550.

Midline anlegges sterilt og ved bruk av ultralyd.

Kontraindikasjoner:

• Trombosert vene
• Mastektomi med lymfeknute-toilett på samme side
• Tidligere kjent DVT i v. subclavia eller venekirurgi samme side
• Infeksjon ved innstikksted
• Allergi mot lokalanestesimiddel og eventuelle tilsetninger, gjøres da i sedasjon.
• Pasienten samtykker ikke.
• Ved koagulopati må aktsomhet vises.

Komplikasjoner:

• Ekstravasering av kateter
• Migrering av kateter
• Infeksjon – lokalt og systemisk
• Cellulitt
• Trombose
• Hematom
• Nerveskade
• Meget sjeldne: luftemboli, tromboemboli

Anleggelse av Midline innebærer en risiko for bakteremi og kan øke lengde på sykehusopphold, morbiditet og mortalitet. Den må derfor ordineres med indikasjon av behandlende lege. Det bør tas stilling til om anleggelse kan vente til dagstid, og om alminnelig PVK er tilstrekkelig.

Rekvirerende lege lager operasjonsmelding. Pasienten trenger ikke være fastende. Pasienten trenger ikke monitorering under prosedyren. Kateteret legges inn av anestesilege eller anestesisykepleier. Kateteret registreres i MetaVision og det gis muntlig beskjed om at kateteret kan tas i bruk.

Indikasjoner:

• Langvarig antibiotika/intravenøs behandling, som kan adminisetreres perifert, typisk behov 7 til 30 dager, især ved administrasjon af kloksacillin. Ved iv benzylpenicillin eller piperacillin/tazobactam kan lang PVK anvendes.
• Historikk med flere aksidentielle seponeringer eller subcutane PVK.
• Hvis pasienten er vanskelig å stikke eller har en anatomi med dybtliggende vener som øker risiko for dislosering av PVK.
• Ved behov for at pasienten skal få administreret intravenøse medikamenter i hjemmet, og det ikke er indikasjon for langvarig behandling (> 30 dager).

Informér pasienten om inngrepet før start.

Hvis begge armene er egnet, spør pasienten hvilken side de ønsker benyttet, som regel den non-dominante arm.

Prosedyren utføres lettest og best med pasienten i en seng eller på et operasjonsbord. Plasser pasienten mot kanten av sengen, motsatt av den side du vil anlegge Midline på, da kan armen strekkes ut og hvile i sengen, plasser eventuelt en pute under armen. Plasser en blåkladd nederst for ikke å gøre sengen uren.

Se bilde 1 for eksempel på leiring.

Start med å identifisere egnet vene ved bruk av ultralyd. Husk å stille inn passende dybe på ultralyd. Finn vene med passende stor diameter (kateter/vene diameter < 1/3 - dvs venediameter > 3 mm for 3Fr (1 mm) kateter). V. basilica er første prioritet, dernest v. cephalica. Sjekk begge armene. Vær OBS på eventuelle synlige nerver nær venen, unngå disse.

Plassèr innstikssted ca. 5 cm over albuenivå.

Herfra foregår prosedyren sterilt. Du kan anvende samme sterile sett som ved plexusanestesi. Heri finnes remedier til huddesinfeksjon, hullduk, lokalanestesi og sterilt probecover, se utstyrsliste. Finn i tillegg frem:

• NaCl 9% 50 mL
• Plaster, Tegaderm 10 cm x 15,5 cm.
• Midline, velg passende diameter og lengde, standard er 4Fr, 20 cm.
• Lidokain 10 mg/mL
• Blåkladd, treveiskran eller nålefri kobling, staseslange, klorhexidinsprit med farge, alternativ steril dekking ved behov (eks 50 x 50 cm med limekant), munnbind, sterile hansker.

Steril prosedyre:

• Huden desinfiseres med Klorhexidinsprit. Påføres x 3 og lufttørkes etter hver påføring. Virketid 1 til 2 minutter. Bruk tiden på at trekke opp lidokain og organiser bordet. (Se bilde 2 for eksempel). Vurdere om det er behov for å tilpasse kateterlengde, og eventuelt klipp til kateter til ønsket lengde, og se til at det ikke stikker mandreng ut fra kateterspissen, dra eventuelt mandreng noen millimeter tilbake.
• Be assistent sette på stasebånd på armen proksimalt for innstikkssted og stramme denne.
• Dekk pasientens arm med hullduk eller dekkestykker.
• Lokalbedøvelse 1-2 mL Xylocain 10mg/ml før venepunksjon, større mengder gir dårligere innsyn med ultralyd.
• Venen punkteres med medfølgende spiss fra Midline-sett, alternativt PVK eller annen egnet venepunksjonsnål.
• Guidewire føres inn gjennom nål, og nålen fjernes. Kjenn at guidewire kan føres lett inn og ut, sjekk med ultralyd at guidewire ligger korrekt plassert i vene
• Stasen taes bort/løsnes.
• Utvid innstikshul minimalt med skalpell.
• Før inn innførerhylse med dilatator i. Føres inn over guidewire.
• Fjern guidewire. Skru av og dra ut dilatator. Vær klar til å holde en finger for innfører så blodet ikke strømmer ut.
• Før kateteret inn via innførerhylsen så langt det går, dette stopper noen cm fra kateterenden, der kateterdiameter øker litt. Deretter deles innfører ved å skille de to “vingene” fra hverandre, samtidig som kateter fikseres og deretter føres ytterligere inn til kateterenden er ca 1 cm fra innstikk i huden.
• Sjekk kateterfunksjon ved aspirasjon av blod og skylle inn med saltvann.
• Fjern mandreng som er inne i kateteret, fjern samtidig T-kobling og fest på nålefri kobling, propp eller treveiskran.
• Skyll gjennom kateteret med minimum 20 ml NaCl i pumpebevegelser (stop/go-teknikk).
• Vask bort eventuelt blod og rengjør huden hvor Stat-Lock skal plasseres.
• Det brukes Stat-Lock og Tegaderm til fiksering, men suturer kan benyttes hvis behov for ekstra sterk fiksering. Vær like nøye med fiksering som ved anleggelse av andre vaskulære katetere, da aksidensiell seponering på grunn av svak fiksering er unødvendig.

OBS. Ved små pasienter må det velges kortere Midline ellers må Midline kateterlengde tilpasses med skalpell/steril saks. Husk å trekke tilbake indre mandreng før du skjærer. Det følger med målebånd til utmåling av kateterlengde. Kateterspissen skal ikke ligge så sentralt som i vena cava superior, for da vil man i praksis ha lagt en PICC-line. Tilstreb å få kateterspissen i aksille, vena aksillaris eller vena subclavia.

Instrumenter og utstyr