Medikamentell behandling ved hyperkinetisk atferdsforstyrrelse (ADHD)

• Sentralstimulerende legemidler bør, ifølge Nasjonal faglig retningslinje, være førstevalget ved indikasjon for medikamentell behandling av symptomer på Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse (ADHD).
• Valg av legemiddel gjøres ut fra en individuell vurdering der forskjeller i tid for effekt, varighet av effekt, bivirkningsprofil og misbrukspotensiale spiller inn. 
• Dose og dosejustering vurderes ut fra klinisk effekt. Serumkonsentrasjonsmålinger har mindre klinisk relevans. 
• Kombinasjon av flere ADHD-legemidler anbefales som hovedregel ikke, men kan i noen tilfeller være indisert.  
• Om lag 65-70% av pasientene vil forventes å ha god effekt av behandling med sentralstimulerende medikasjon, og legemidlene tolereres ofte godt. Effekten vil kunne variere mye fra person til person.    

• Rusfrihet er en forutsetning for behandling med sentralstimulerende medikamenter. 

• Uforsvarlig bruk eller høye doser (utover anbefalte maksdoser) kan gi misbrukspotensiale. 

• Oppstart av behandling med sentralstimulerende legemidler skal skje av lege med spesialistgodkjenning eller lege i LIS-stilling innen spesialitetene barne- og ungdomspsykiatri, pediatri, psykiatri, nevrologi eller rus- og avhengighetsmedisin. Når det er klarlagt at det er klinisk respons og tilstanden er under stabil behandling, kan videre oppfølging skje fra fastlege eller annen lege. 

• Forsiktighet og grundig klinisk vurdering av indikasjon skal utvises ved historikk med blant annet rusmiddelmisbruk, psykose, bipolar lidelse (type 1), anoreksia nervosa/undervekt, glaukom, kardiovaskulær sykdom (inkl. hypertensjon, arytmier, hjertesvikt, angina) eller cerebrovaskulær sykdom.  
• Medisinutprøving med sentralstimulerende medikamenter gjøres som hovedregel over en periode på få uker, der formålet er en systematisk evaluering av effekt og bivirkninger ved behandlingen og vurdering av egnet preparat og aktuell dosering. Det bør gjøres systematisk vurdering av symptomer og andre relevante mål før og under utprøving, samt om behandlingen bedrer funksjon i hverdagen og om det er noen bivirkninger. Eksempelvis kan man benytte ASRS-skjema for å evaluere dette (Adult ADHD Self Report Scale (ASRS v1). Det må så gjøres en samlet vurdering av om det er grunnlag for videre legemiddelbehandling.  
• Ved en klar bedring av symptomer og funksjoner i hverdagen anbefales fortsatt behandling med sentralstimulerende legemidler. Ved bivirkninger og/eller manglende nytte seponeres behandlingen og andre behandlingsalternativer vurderes. 
• Behandling med sentralstimulerende legemidler til personer med hyperkinetisk forstyrrelse som er i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) for sitt rusmiddelmisbruk, bør skje i spesialisthelsetjenesten.  

Det bør foretas minimum halvårlige kontroller. Kontrollene bør inkludere: 

• Effekt versus bivirkninger.
• Oppfølging vekt. Det gjelder især når nedsatt matlyst er en bivirkning.
• Måling av blodtrykk og puls, også ved hver dosejustering. Det er rapportert voksne som har fått økning av blodtrykk ved bruk av sentralstimulerende legemidler.

Det anbefales en prøveperiode uten legemiddel minst en gang per år for å fastsette om fortsatt behandling er nødvendig.  

Metylfenidat (f.eks. Concerta®, Ritalin®)

• Er som hovedregel førstevalg ved vurdert indikasjon for oppstart behandling med sentralstimulerende legemidler. 
• Finnes i ulike formuleringer, som både tablett og ulike depotkapsler, der disse har ulik virketid (fra ca. 3-12 timer).  
• Noen av preparatene har forhåndsgodkjent refusjonsberettiget bruk kun for behandling av barn og ungdom (fra 6 til og med 17 år), mens andre er forhåndsgodkjent også for bruk hos voksne.    

Lisdeksamfetamin (f.eks. Elvanse®, Aduvanz®)  

• Finnes i ulike depotformuleringer (langtidsvirkende). 
• Effekt ved at det skjer en gradvis aktivering av deksamfetamin i blodbanen (omdannes fra lisdeksamfetamin til deksamfetamin) 

Deksamfetamin (f.eks. Attentin®)

• Finnes i tablettformulering.
• Mer potent enn depotformuleringene, og med samtidig større misbrukspotensiale.
• Virkning i 4-6 timer, og doseres ofte 2-3 ganger daglig.

Vanlige bivirkninger ved bruk av sentralstimulerende legemidler inkluderer redusert matlyst, magesmerter, kvalme, vektnedgang, munntørrhet, hodepine, søvnvansker, hjertebank, økt blodtrykk og puls, redusert libido, nedstemthet, tilbaketrekking, irritabilitet og uro.

Se Felleskatalogen .

Atomoksetin (f.eks. Strattera®)

• Finnes som mikstur og kapsler. Dosering 1 (-2) gang(er) daglig.
• Trappes opp, og man får gjerne god effekt først etter flere uker. Effekten er stabil gjennom døgnet.
• Ofte andrevalg i de tilfeller der man ikke har oppnådd ønsket effekt gjennom medisinutprøving med sentralstimulerende medikasjon. 
• Førstevalg hos pasienter med ADHD og samtidig rusmisbruk 
• Ofte anbefalt som andrevalg for barn med komorbiditet ASF og ADHD. Er vist bedre effekt på hyperaktivitet/impulsivitet enn konsentrasjonsvansker. 
• Ingen misbrukspotensial
• Bivirkninger kan være kvalme, munntørrhet, redusert matlyst, hodepine, svimmelhet, irritabilitet, trøtthet, insomni, dysuri, seksuelle bivirkninger, økt blodtrykk, takykardi og søvnvansker. 
• Leverskade (forhøyede leverenzymverdier og bilirubin med gulsott) er sett ved bruk. Behandling bør stoppes og ikke gjenopptas ved gulsott eller laboratorieverdier som viser leverskade.  

Alpha-adrenerge reseptoragonister (f.eks Clonidine®, Guanfacine®) 

• Behandling av ADHD hos barn og ungdom 6-17 år hvor bruk av stimulantia ikke har vist seg egnet, ikke tolerert eller er ineffektive. 
• Bivirkninger kan være magesmerter, sedasjon, svimmelhet, trøtthet, hodepine, redusert aktivitet, irritabilitet, redusert puls og blodtrykk, «rebound hypertensjon», enurese og forstyrrelser av nattesøvn (inkl. mareritt, insomni, nattlig oppvåkning). 

Bupropion (f.eks. Wellbutrin®)

• Bupropion har indikasjon behandling av depressiv lidelse. Det er også vist å kunne ha effekt på ADHD-symptomer. Det kan således være et aktuelt alternativ hos pasienter med ADHD som ikke responderer på øvrige medikamentelle alternativer, eller ved depresjon hos pasienter med komorbid ADHD.  

Melatonin  

• Aktuelle indikasjoner: Innsovningsvansker.
• Preparatet har lite bivirkninger, men det kan oppstå sedasjon (6,3%), trøtthet (6,3%) og stemningssvigninger (4,2%). Noen pasienter opplever økt mareritt, mulig grunnet økt REM-søvn.
• Godkjent for forskrivning på blå resept ved insomni hos barn og unge med ADHD (>17 år). 

Se Felleskatalogen.