Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse (ADHD)

Hyperkinetisk atferdsforstyrrekllese eller ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder) er en atferdsbeskrivende diagnose som stilles på grunnlag av vedvarende mønstre av oppmerksomhetsvansker, hyperaktivitet og impulsivitet som har oppstått i barnealder og medført betydelig funksjonsnedsettelse på flere områder og som ikke bedre kan forklares av andre forhold.

I Nasjonal faglig retningslinje anbefales bruk av diagnosekriterier for ADHD fra DSM-5, men koding etter ICD-10, (Kapittel F 90, Hyperkinetiskeforstyrrelser).

• Nevroutviklingsforstyrrelse med en sammensatt etiologi, der både genetiske og miljømessige forhold har betydning.
• Man ser økt risiko for hyperkinetisk atferdsforstyrrelse ved atferdsvansker, angst, stemningslidelser, nevroutviklingsforstyrrelser, lærevansker, utviklingshemming, epilepsi, ervervet hjerneskade, historie med omsorgssvikt/rus/kriminalitet, samt for personer som er født prematurt eller har nære slektninger med hyperkinetisk atferdsforstyrrelse .
• Det er i økning i antall som får diagnosen, både i Norge og internasjonalt. Økningen sees blant annet i sammenheng med endringer i diagnosekriterier og utredningsmetoder, samt større bevissthet om hyperkinetisk atferdsforstyrrelse  hos jenter.

• Oppmerksomhetsvansker som: betydelige vansker med å opprettholde oppmerksomhet på oppgaver, som ikke innebærer høyt nivå av stimulering eller hyppige belønninger, distraherbarhet og vansker med organisering.
• Hyperaktivitet beskrives som overdreven motorisk aktivitet og vansker med å forholde seg rolig, særlig i situasjoner som krever selvkontroll.
• Impulsivitet beskrives som tendenser til å umiddelbart respondere på stimuli, uten overveielse eller tanke på risiko eller konsekvenser. 

Utredning- og oppfølging av hyperkinetisk atferdsforstyrrelse  i spesialisthelsetjenesten forbeholdes pasienter med moderate til alvorlige vansker. En særlig utfordring er vage kriterier, mangel på kartleggingsverktøy- og konsensus for hva som faller innunder kategorien «moderate til alvorlige funksjonsvansker».

Spørsmål for å vurdere om man skal igangsette utredning med ADHD-spesifikke verktøy i spesialisthelsetjenesten  

1. Har pasienten typiske symptomer på hyperkinetisk atferdsforstyrrelse? Beskriv eventuelle oppmerksomhetsvansker, hyperaktivitet og impulsivitet. Beskriv også eksekutiv fungering (eksempelvis evner til planlegging, organisering, tidsberegning og følelsesregulering)

2. Fører vanskene til moderat/alvorlig funksjonssvikt på minst to områder, eksempelvis i form av skolevansker, sykemeldinger, økonomiske problemer, utfordringer i relasjoner eller sekundære helseplager?

3. Hvilke andre forhold enn hyperkinetisk atferdsforstyrrelse kan helt eller delvis forklare pasientens utfordringer tidligere og nå?
   Kartlegg biologiske, psykologiske og sosiale forhold gjennom livet som kan ha påvirket funksjonsnivå, inkludert helseplager som kan være komorbide, sekundære eller av differensialdiagnostisk betydning.

4. Er det samsvar mellom kognitivt evnenivå og funksjonsnivå? Lærevansker, psykisk utviklings-hemming og spesifikke utviklings-forstyrrelser av skoleferdigheter vil helt eller delvis kunne forklare funksjonsvansker. Vær oppmerksom på at lavt evnenivå ikke utelukker hyperkinetisk atferdsforstyrrelse  og at prevalensen er økt hos mennesker med lærevansker.
   
   

Ved mistanke om lavt evnenivå hos voksne som utredes for hyperkinetisk atferdsforstyrrelse  anbefales generell evneprøve (eksempelvis WAIS-IV), både med tanke på differensialdiagnostikk og tiltaksutforming. Hyperkinetisk atferdsforstyrrelse vil kunne oversees ved høyt evnenivå og ensidig vurdering av prestasjoner, uten blikk på støttebetingelser og kompensering.

Utredningsverktøy

• DIVA-5 (Diagnostisk intervju for utredning av Hyperkinetisk forstyrrelse/ADHD hos voksne (3. utgave) gjennomføres som semistrukturert intervju med pasient, samt informanter som var voksne og kjente pasienten godt som barn.
• ASRS 1.1 (Adult ADHD Self Report Scale, 1.1) er et ADHD-spesifikt selvrapporteringsskjema som foreligger i en kortversjon (seks spørsmål) og en fullversjon (18 spørsmål).
• BRIEF-A (Behavior Rating Inventory of Executive Function for adults) er ikke ADHD-spesifikt, men nyttig da det fokuserer på eksekutive funksjoner. Skjemaet finnes i både pasient- og informantutgave. 
• Nevropsykiatrisk intervju (M.I.N.I) for diffrensialdiagnostisk vurdering

ASRS og BRIEF-A brukes ikke diagnostisk, men kan inngå i helhetlig, diagnostisk vurdering, samt ved forløpsvurdering/for å evaluere effekt av behandling og tiltak.

Differensialdiagnostikk kan være utfordrende da aktuelle symptomer kan skyldes komorbiditet, symptomoverlapp, følgetilstander, medikamentbivirkninger og miljøfaktorer. 

Aktuelle differensialdiagnoser kan være:

• Autismespekterforstyrrelser
• Stemningslidelser
• Angstlidelser
• Atferdsforstyrrelser
• Personlighetsforstyrrelser
• Rusmisbruk

Miljøterapeutiske tiltak

Se Miljøterapi ved hyperkinetisk atferdsforstyrrelse (ADHD) og Om miljøterapi.

Medikamentell behandling

Se Generelt om psykofarmaka og Medikamentell behandling ved hyperkinetisk atferdsforstyrrelse (ADHD) for informasjon om indikasjon, oppstart, kontroller, bivirkninger og annet.

Metylfenidat (f.eks. Concerta®, Ritalin®)

• Er som hovedregel førstevalg ved vurdert indikasjon for oppstart behandling med sentralstimulerende legemidler. 
• Finnes i ulike formuleringer, som både tablett og ulike depotkapsler, der disse har ulik virketid (fra ca. 3-12 timer).  
• Noen av preparatene har forhåndsgodkjent refusjonsberettiget bruk kun for behandling av barn og ungdom (fra 6 til og med 17 år), mens andre er forhåndsgodkjent også for bruk hos voksne.    

Lisdeksamfetamin (f.eks. Elvanse®, Aduvanz®)  

• Finnes i ulike depotformuleringer (langtidsvirkende). 
• Effekt ved at det skjer en gradvis aktivering av deksamfetamin i blodbanen (omdannes fra lisdeksamfetamin til deksamfetamin) 

Deksamfetamin (f.eks. Attentin®)

• Finnes i tablettformulering.
• Mer potent enn depotformuleringene, og med samtidig større misbrukspotensiale.
• Virkning i 4-6 timer, og doseres ofte 2-3 ganger daglig.

Atomoksetin (f.eks. Strattera®) 

• Finnes som mikstur og kapsler. Dosering 1 (-2) ganger daglig.
• Trappes opp, og man får gjerne god effekt først etter flere uker. Effekten er stabil gjennom døgnet.
• Ofte andrevalg i de tilfeller der man ikke har oppnådd ønsket effekt gjennom medisinutprøving med sentralstimulerende medikasjon. 
• Førstevalg hos pasienter med ADHD og samtidig rusmisbruk 
• Ingen misbrukspotensial. 

Bupropion (f.eks. Wellbutrin®)

• Indikasjon: Depressiv lidelse. Det er også vist å kunne ha effekt på ADHD-symptomer. Det kan være et aktuelt alternativ hos pasienter med ADHD som ikke responderer på øvrige medikamentelle alternativer, eller ved depresjon hos pasienter med komorbid ADHD.  

Melatonin  

• Indikasjoner: Innsovningsvansker.
• Preparatet har lite bivirkninger, men det kan oppstå sedasjon (6,3%), trøtthet (6,3%) og stemningssvigninger (4,2%). Noen pasienter opplever økt mareritt, mulig grunnet økt REM-søvn.

Se Felleskatalogen.