Kronisk pankreatitt

Hensikt og omfang

Behandlingen av symptomgivende kronisk pankreatitt (KP) krever en multidisiplinær tilnærming da både endoskopisk og kirurgisk intervensjon kan være indisert.

Ansvar

De fleste pasientene har lite plager av sykdommen og kan behandles/kontrolleres utenfor sykehus.

Ved økende plager og behov for spesialistvurdering, henvises pasienten fra primærhelsetjenesten til gastromedisinsk poliklinikk for videre utredning. Pasienter med opiatkrevende smerter bør diskuteres i multidisiplinært team (MDT) for vurdering av endoskopisk eller kirurgisk intervensjon.1

Generelt

Kronisk pankreatitt (KP) er en progressiv inflammasjonstilstand hvor pankreasparenkymet endres til et fibrøst bindevev, ofte ledsaget av kalknedslag (konkrementer/parenkym-forkalkninger). Dette kan sekundært føre til:

• Smerter
• Striktur/okklusjon av ductus pancreaticus
• Striktur/okklusjon av ductus koledochus
• Striktur av duodenum
• Pseudocyster
• Vaskulære komplikasjoner
• Eksokrin svikt
• Diabetes mellitus
• Cancer

I en europeisk studie estimeres prevalensen til 120–143/100 000, med størst hyppighet hos menn, proposjonalt økende med befolkningens alkoholkonsum.2

Praktisk håndtering av pasienter med KP er sammenfattet i Norsk veileder for utredning og behandling ved kronisk pankreatitt.3

Etiologien bak sykdommen er multifaktoriell.4

Den viktigste utløsende årsaken er alkohol, ofte i kombinasjon med røyking (55-85 %).

Andre etiologiske faktorer kan være anatomiske forhold (pancreas divisum/ anomali), hereditære tilstander (mutasjon i PRSSI/CFTR/SPINK 1 gen), hypercalcemi, autoimmun sykdom og følgetilstander av akutt pankreatitt utløst av annen patologi (gallesten / medikamenter / hyperlipidemi).

Ca. 20 % er idiopatiske.

Symptomer

KP kan påvirke pankreasfunksjonen og føre til vekttap/steatorrhoe og diabetes (eksokrin og endokrin svikt). I tillegg kan symptomer oppstå pga anatomiske forandringer og føre til pankreatogene smerter. Passasjehinder i distale gallegang (ikterus) og duodenum (ventrikkelretensjon) kan oppstå pga sekundær påvirkning av naboorganer.

Pankreatogene smerter kan være både kroniske og intermitterende, er ofte intense og er typisk lokalisert i øvre del av abdomen, ofte med utstråling til rygg. Smertene er ofte måltidsrelaterte.

Hypotesen bak smerte-etiologien er patologiske forandringer i selve kjertelen (dilatasjon av pankreas-gangen/pankreatitt-forandringer i pankreas-parenkymet).

Komplekse følgetilstander sekundært til pankreasfistel/pseudocyster kan også påvirke andre organer enn pankreas og føre til smerter/ventrikkelretensjon/infeksjon.

CT, MR, EUS og UL kan brukes til å påvise parenkym- og gangforandringer. Ved tidlige forandringer er EUS den mest sensitive billeddiagnostiske metode. Forkalkninger sees ved CT, men kan være vanskelig å diagnostoisere ved MR. Sekretinstimulert MR kan vise tidlige duktale forandringer.35

Ved etablert KP diagnose må utredning vedrørende årsak gjøres:

• Alkoholforbruk
• Røykevaner
• Gallestensykdom
• Slektsanamnese
• Medikamenter
• Blodprøver for å avdekke hyperlipidemi eller forstyrrelser i kalsiumstoffskiftet
• Ved mistanke om autoimmun pankreatitt gjøres utredning i hht egne retningslinjer
• Anatomisk kartlegging for å avdekke utviklingsanomalier som pancreas divisum
• Genetisk analyse (blodprøve) for påvisning av eventuell mutasjon i PRSS1, SPINK1, CFTR-gen, spesielt hos unge pasienter

Ved KP er risiko for adenocarcinom i pancreas økt og estimert til ca 5% livstidssrisiko, men betydelig forhøyet ved hereditær pankreatitt med PRSS1 mutasjon. Måling av tumormarkør ( CA 19-9) og EUS med biopsi er indisert ved mistanke om cancer.

Ernæring/eksokrin- og endokrin svikt

Dårlig ernæringsstatus ved KP kan skyldes manglende inntak av næringsstoffer pga høyt alkoholkonsum eller smerter, men malabsorbsjon/ vitaminmangel pga eksokrin pankreassvikt forekommer ofte og må mistenkes ved steatorrhoe/vekttap. Fecal elastasetest kan bekrefte dette. Tiskudd av pancreasenzymer (Creon) er indisert hos mange. Dosering er individuell fra 25 000E til 80 000 E til måltid, tillegg av protonpumpehemmer ved suboptimal effekt.

Endokrin svikt kan forekomme. HBA1C/ fastende blodsukker bør kontrolleres hos fastlege 1-2  ganger i året og diabetes behandles etter retningslinjer.

Livsstilsråd vedrørende alkohol, nikotin og ernæring er viktig.

Symptomgivende stenoser i ductus koledochus behandles initialt med ERC og stent. 

KP med radiologiske forandringer, men uten symptomer krever ingen behandling.

Smerter

Analgetikabehandling følger den tradisjonelle smertetrappen for kroniske smerter med gradvis introduksjon av analgetika med økende potens. Langvarige symptomer kan føre til nevropatoiske smerter og predikerer dårlig resultat av intervensjon og pasienter må henvises på et tidlig stadium for multidisiplinær vurdering ( endoskopi vs kirurgi).

Endoskopi

Ved smerter og dilatasjon av pancreasgangen hvor obstruktiv årsak finnes, kan kirurgisk eller endoskopisk avlastning utføres. Ved duktale konkrementer < 5 mm anbefales ERP med stenekstraksjon/stent primært. Ved større okkluderende ductale konkrement, må muligheten for steinknusing ved ESWL/ ERP, alternativt intraduktal lithotripsi (EHL) vurderes.6 Symptomgivende pseudocyster henvises til EUS-assistert gastrocystostomi.

Kirurgi

Kirurgisk avlastning av gangen/gangene må vurderes ved manglende symptomlindring 6-8 uker etter endoskopisk behandling, hos pasienter hvor endoskopi mislykkes eller hvor det kreves gjentatte endoskopiske stentbytter. Ved obstruksjon av pankreasgangen har randomiserte kliniske studier vist bedre resultater ved primær kirurgisk avlastning enn ved endoskopiske prosedyrer og bør individuelt vurderes som alternativ til endoskopi.7

Ved kronisk smerte-syndrom sekundært til morfologiske forandringer av parenkymet kan pankreas-reseksjon bli aktuelt. Disse pasientene må diskuteres i et tverrfaglig multidisiplinært team (MDT).

Indikasjon for ulike kirurgiske prosedyrer

• Partington-Rochelle/modifisert Puestow. Ved smerter og/eller residverende pankreatitter pga obstruksjon av pankreasgangen hvor endoskopisk stentbehandling ikke lykkes bør avlastende pancreatikojejunostomi vurderes. Kirurgisk avlastning av pankreasgangen er også aktuelt som alternativ til gjentatte endoskopiske prosedyrer.
• Distal pancreasreseksjon: Ved isolert patologi i cauda eller hvor anatomiske forhold (eks adheransebuk/tynntarmspatologi) taler mot pancreaticojejunostomi.
• Freys prosedyre: Avlastning av pankreasgangen med langsgående spalting og duodenum-sparende pancreashodereseksjon/pancreaticojejunostomi er indisert dersom det i tillegg til dilatasjon av pankreasgangen foreligger parenkympatologi med Konkrementer/pseudotumor i caput/processus uncinatus.. Ved obstruksjon av koledochus kan samtidig avlastning av gallegangen (hepaticojejunostomi) utføres.
• Berns prosedyre: Duodenumsparende pancreashodereseksjon med avlastning av både pancreas- og gallegang intrapankreatisk er et alternativ til Freys operasjon dersom det i tillegg til patologi i parenkymet i caput foreligger icterus pga okklusjon av distale koledochus og distale pancreas/pancreasgang er normal.
• Peustows prosedyrer: Distal pankreasreseksjon med anleggelse av ende til side pankreatikojejunostomi er aktuelt dersom det i tillegg til patologi i corpus/cauda er mistanke om obstruksjon av pankreasgangen i caput.
• Pankreatikoduodenektomi (Whipples reseksjon): Ved mistanke om malignitet eller ved stor pseudotumor/infiltrat i caput pancreatis, ofte i kombinasjon med duodenal obstruksjon/ koledochusstriktur
• Total pancreatektomi: Ved ”small duct disease ”og fibrose/konkrementer i hele kjertelen hvor endoskopisk behandling/begrenset kirurgisk dekompressjon/reseksjon ikke er aktuelt, Ved hyppige residiverende pankreatitter og heriditær pankreatitt (PRSS1-mutasjon) og smerter. Autolog øycelletransplantasjon bør samtidig vurderes dersom pasienten har egenproduksjon av insulin ( C-peptid).

Coeliacusblokkade har oftest kun forbigående effekt.

De fleste pasienter med symptomgivende KP behandles med analgetika, enzymtilskudd og livsstilsråd og kan kontrolleres hos fastlege/gastromedisinsk avdeling, ev. i samarbeid med klinisk ernæringsfysiolog.

Henvisning til MDT- møte for tverrfaglig diskusjon og vurdering av indikasjon for kirurgi bør vurderes hos pasienter med

• Smerter hvor endoskopi ikke er aktuelt/ ikke har ført til symptomlindring eller ved behov for hyppige stentbytter eller hvor primær kirurgi som alternativ til primær endoskopi ønskes diskutert.
• Residiverende idiopatiske akutte pankreatitter ( gallesten/mikrolithiasis ( EUS) og autoimmun pankreatitt må være utelukket).

Mangeårige smerter og langvarig opiatbruk og/eller er stort antall endoskopiprosedyrer predikerer dårlig resultat hva gjelder smertefrihet etter kirurgi.8 Pasienter bør derfor henvises på et tidlig tidspunkt for vurdering av dette.

Henvisning til MDT møtet må inneholde

Sykehistorie

• Smerter: Varighet og intensitet, er smertene konstante eller i intervall? Hvor hyppig forekommer smerteresidiv smerte-residiv?
• Analgetika: Navn, dosering, varighet av analgetisk behandling.
• Tidligere intervensjon for KP( endoskopi/kirurgi)
• Sykehusinnleggelse grunnet KP
• Sykemeldt pga KP
• Komorbiditet ( fysisk/psykisk)
• Bruk av stimulantia nå og tidligere( nikotin/alkohol)
• Eksokrin/endokrin svikt 
• Medikamenter
• Pankreassykdom i familien

Utredning før henvisning til MDT møte

Obligat

• CT tatt innen siste 3 mnd
• Ved residiverende akutte pankreatitter : UL/EUS/IgG4

På indikasjon

• MR/ MRCP, alternativt sekretin-stimulert MRCP
• Lab: Fastende blodsukker, HbA1C, C-peptid
• Fecal elastase

Kontroll

Kontroll for avklaring av behandlingseffekt etter endoskopi: 6-8 uker etter prosedyren( gastromedisinsk poliklinikk). 

Kontroll etter kirurgi: Telefonkonsultasjon etter 1 mnd, frammøte på kirurgisk poliklinikk etter 6 mnd, telefonkonsultasjon etter 12 mnd, deretter via fastlege eller gastromedisinsk poliklinikk.

Individuelt tilpasset oppfølging hos selekterete pasienter.

Uten mistanke om malignitet, er det pasientens subjektive plager som avgjør indikasjon for intervensjon ved kronisk pankreatitt og smerter.

Ved samtale før event kirurgisk behandling, er det viktig å presisere dette og samtidig informere pasienten om usikkerheten hva gjelder muligheten for å oppnå smertefrihet etter operasjonen. Variabler som predikerer vedvarende smerter etter kirurgi er lang sykehistorie, langvarig opiatbruk og gjentatte ERCP-prosedyrer. Uten disse variablene, oppnås smertefrihet hos 75-90% av pasientene som opereres på indikasjon kronisk pankreatitt og smerter.9

• K86.0 Alkoholutløst kronisk pankreatitt
• K86.1 Annen kronisk pankreatitt
  • Kronisk pankreatitt:
    • Infeksiøs
    • Residiverende
    • Tilbakevendende
    • INA
• K86.3 Pseudocyste i bukspyttkjertel