SVK, VAP, MID-line og PICC-lineved kontrastmiddeladministrering under trykk på CT - retningslinje

Hensikt

Harmonisering av rutinene i Helse Vest. Ivareta pasientsikkerheten og forebygge komplikasjoner relatert til bruk av katetre ved injeksjon av kontrastmidler.

Omfang

Fra beslutning om bruk av kateter til undersøkelsen er ferdig. Gjelder bruk av trykksprøyte ved kontrastmiddelinjeksjon på CT.

Mål

Sikre korrekt og trygg bruk av katetre ved injeksjon av kontrastmidler ved CT undersøkelser. 

1.1 Hvilke katetre kan benyttes til injeksjon av kontrastmidler?

Bruk av katetre kan føre til mulige komplikasjoner og derfor skal kun katetre som er godkjent for høyt trykk benyttes.

PVK (perifer venekanyle (venflon))

Skal så langt det lar seg gjøre benyttes PVK til kontrastmiddeladministrering. Fare for mekanisk skade på PVK som følge av kontrastinjeksjoner er liten,1 likevel er det anbefalt å bruke minimum 20 G (rosa) eller 18 G (grønn) kaliber. Det finnes høy flow og trykk-kompatible PVK i 22 G (blå).

SVK (sentralt venekateter)

Det er ulike varianter av SVK; tunnelerte og ikke-tunnelerte. Når et kateter er tunnelert ligger det et stykke under huden før det går inn i åren. Et ikke-tunnelert kateter går rett inn i åren der huden er perforert. SVK tunneleres dersom de skal ligge over lang tid for å redusere infeksjonsrisikoen. Ender stort sett i distale del av vena cava superior. 

VAP (veneport)

En type tunnelert SVK. Legges som regel i vena subclavia. Tilgang til kateteret via en port som opereres under huden (som regel på forsiden av toraks). Kateteret munner ut i vena cava superior. Porten eller membranen i kateteret kan punkteres ca. 2000 ganger. I utgangspunktet settes ikke kontrast i VAP. Ved bruk av VAP må både veneporten og VAP-nålen være godkjente for høyt trykk.

MID-line 

Kan betraktes som en perifer adgangsvei med kateterspiss i en vene i overarm. Legges inn perifert i vena brachealis, vena basilica eller vena cephalica. Litt kortere enn PICC-line, så spissen ligger lengre fra hjertet enn ved PICClinekatetre. Kan ligge opp til 1 måned.

PICC-line (Peripherally Inserted Central Catheter)

En perifert anlagt sentral adgangsvei i en vene, eksempelvis i overarm eller underarm. Kateterspissen ligger i nederste 3. del av vena cava superior. Kan ligge i opptil 1 år. 

1.2 Sikkerhet

1.2.1 Godkjente katetre

Det skal kun benyttes godkjente katetre for trykksprøyter.2 Se 4.2 for oversikt over kjente katetre som er trykkompatible.

Ved kateter som ikke finnes på oversikten over godkjente katetre, men som har akseptabel toleransegrense for PSI og flow kan radiolog og anestesiolog vurdere om kateteret kan brukes til injeksjon av kontrast.

1.2.2 Trykkbegrensninger

Leverandørens anbefalinger om trykkbegrensninger må følges. Maks PSI på trykksprøyten må justeres og endres manuelt av radiograf, og tilpasses det enkelte kateter.2

1.2.3 Lumen

Kun den avmerkede lumen godkjent for trykksprøyte skal brukes.

1.2.4 Temperatur

Leverandørene som leverer kompatible katetre for trykksprøyter oppgir at kontrasten skal være oppvarmet (37O C) når injeksjonen starter [ref.2 og produktbrosjyrer]. Dette for å unngå å overstige maks PSI. 

1.2.5 Styrke

Mg/ml påvirker viskositeten, men i mindre grad sammenliknet med temperatur.3 

Ref.4

2.1 Indikasjon

Kontrastinjeksjon gjennom SVK/VAP/MID-line/PICC-line er forbundet med økt risiko for komplikasjoner og skal kun brukes når det ikke er mulig med perifer tilgang.

2.2 Absolutte kontraindikasjoner

• Katetre som ikke er korrekt plassert. 
• Katetre som ikke oppfyller krav til PSI og flow. 

2.3 Ansvar

• Det bør stå i henvisning at SVK/VAP/MID-line/PICC-line trolig må brukes, dette for å kunne planlegge undersøkelsen best mulig. 
• Henvisende instans har ansvar for å skaffe informasjon om hvilken type kateter pasienten har innlagt. 
• Radiograf avgjør om kateteret kan brukes ut fra liste over godkjente katetre på lab. 
• Ved kateter som ikke finnes på oversikten over godkjente katetre, men som har akseptabel toleransegrense for PSI og flow er det felles ansvar mellom radiolog og anestesiolog å vurdere om kateteret kan brukes til injeksjon av kontrast.5 
• Seksjonsansvarlig radiolog og radiograf har ansvar for at prosedyrer ved bruk av katetre er kjent i avdelingen og at de ansatte har nok kunnskap til å følge prosedyrer. 
• Personell som har erfaring med, og er kjent med retningslinjer for håndtering av SVK/VAP/MID-line/PICC-line, har ansvar for kobling mellom injektor og kateter. 
• Dersom koblingskompetanse ikke er tilgjengelig på CT skal sykepleier fra pasientens sengepost eller poliklinikk, på forespørsel fra CT, følge med eller hentes til undersøkelsen for kobling av injektor og kateter. 

3.1 Beredskap

• Personell som er opplært til bruk av SVK/VAP/MID-line/PICC-line skal følge pasienten dersom personell på lab ikke har kompetanse på kobling. Det er opp til det enkelte radiologiske avdeling om denne kompetansen kan tilbys på CT. 
• Klemmer: Noen katetre kommer med tilhørende klemmer. NB! Power PIC SOLO skal ikke ha klemmer pga ventilfunksjonen i katetret. Ved ruptur mellom hud og kobling, eller ødelagt kobling kan det settes på ekstern klemme i en akuttsituasjon. Det bør derfor finnes andre klemmer tilgjengelig på lab, f.eks. urinkateterklemmer. 

• Personell bør være inne ved start av injeksjon for overvåking. 

3.2 Hygiene Aseptisk.

Følge sykehusets retningslinjer om håndtering av katetre.

3.3 Koblinger og kateterlås

Det er kun koblinger og mellomstykker som er godkjent til kobling til injektor og katetre som kan brukes. I utgangspunktet anbefales direkte kobling.

3.4 Trykk på kontrastmiddelsprøyte

• Avhenger av undersøkelsen som skal tas. 
• Informasjon om kateteret som skal brukes må innhentes før undersøkelse. 
• Maksimalt godkjent trykk (PSI - pounds per square inch) stilles inn på trykksprøytene. 
• Protokoll må tilpasses eventuell ny injeksjonshastighet. 

Normalt er øvre PSI trykkgrense satt til 325 (tilsvarende 22,4 bar).

Obs: Injeksjonshastighet som er angitt for de forskjellige katetrene er som regel basert på et trykk på 100 cm vann og med væske som har viskositet som NaCl 0,9 %.

3.5 Praktisk gjennomføring

3.5.1 SVK

• Posisjoner pasienten slik han/hun skal ligge under undersøkelsen. 
• Man velger anbefalt lumen. I de fleste tilfeller er det anbefalt å gå for det distale.2
• Ansvarlig personell fjerner propp fra aktuelt løp og kobler til en 10 ml sprøyte med sterilt NaCl. Aspirer kateter for å få blodsvar. Skyll gjennom systemet med trykkpause-teknikk og avslutt med positiv trykk-teknikk for å forsikre at kateteret er riktig plassert. Evt. prefylt treveiskran kobles på. Manipulering av koblinger, treveiskraner og propper skal skje ved bruk av kompress med Klorhexidinsprit 5mg/ml, desinfeksjonstørk eller steril hanske.6
• Mellomstykke til trykksprøyte kobles på. Sjekke at treveiskran er åpen og klemmer er åpnet.
• Dersom en ved skylling får inntrykk av at kateteret ikke fungerer optimalt, kan det tas et oversiktsbilde for å visualisere kateterspissen.7 Ved vansker med å lokalisere kateterspissen kan det tas en liten lavdoseserie over området for visualisering. Kontakt radiolog for godkjenning før injeksjon.
• Trykksprøyte stilles inn med hensyn til det aktuelle kateterets godkjente injeksjonshastighet/PSI og etter sykehusets protokoll for intravenøs kontrast.
• Kontrasten skal være oppvarmet etter anbefaling fra produsent for å minimere risiko for kateterruptur.
• Intravenøs injeksjon overvåkes av radiograf. Pasienten skannes.
• Sett på klemme før mellomstykket kobles fra. Ses blod må det gjennomføres manuell skylling med sterilt NaCl 9 mg/ml og evt. Heparin.6
• Ny steril propp settes på og kateter pakkes inn etter sykehusets retningslinjer.6

3.5.2 VAP

• Kontrastkompatibel VAP-nåler som Gripper-/Hubernål legges inn av sykepleier8 eller radiograf som har fått opplæring i det. Dette kan gjøres enten på avdeling/poliklinikk eller på CT av sykepleier som følger med til undersøkelsen. 
• Ansvarlig personell kobler ved aseptisk teknikk en 10 ml eller større sprøyte med luer-lock fylt med NaCl 9mg/ml til den høytrykkskompatible Gripper-/Hubernålen. Aspirer for å få blodsvar og skyll gjennom systemet med positiv trykk-teknikk for å forsikre at nål er riktig plassert. Dette skal gjøres mens pasienten har armene i samme stilling som under kontrastinjeksjonen. 
• Koble trykksprøyte til Gripper-/Hubernål, sjekk at klemmer er åpnet. 
• Dersom en ved skylling får inntrykk av at kateteret ikke fungerer optimalt, kan det tas et oversiktsbilde for å visualisere kateterspissen.7 Ved vansker med å lokalisere kateterspissen kan det tas en liten lavdoseserie over området for visualisering. Kontakt radiolog for godkjenning før injeksjon. 
• Trykksprøyte stilles inn med hensyn til den aktuelle VAPs godkjente injeksjonshastighet/PSI og etter sykehusets protokoll for intravenøs kontrast. Vær obs på at VAP og Gripper-/Hubernål kan ha ulike spesifikasjoner, følg da den som tåler lavest trykk. 
• Kontrasten skal være oppvarmet etter anbefaling fra produsent for å minimere risiko for mekanisk skade og obstruksjon av VAP.8 Følg leverandørs anbefaling for maks viskositet på kontrast til den enkelte VAP, enkelte kontrasttyper kan ha for høy viskositet til at de kan injiseres via enkelte VAPer. 
• Intravenøs injeksjon overvåkes av ansvarlig personale. Pasienten skannes. 
• Etter kontrastmiddelinjeksjonen skylles VAP med minimum 20 ml NaCl 
• På polikliniske pasienter hvor Gripper/Hubernål fjernes på CT lab, må VAP først skylles med Heparin 100 IE/ml. 

3.5.3 MID-line

• Posisjoner pasienten slik han/hun skal ligge under undersøkelsen. Testing og skylling av kateter skal foregå med armer i samme posisjon som under kontrastinjeksjonen. 
• Luer-lock sprøyte fylt med 10 ml 9 mg/ml NaCl kobles direkte til kateteret med aseptisk teknikk. Eventuelle treveiskraner, nålefrie tilkoblinger og overtrykksventiler skal fjernes før testing av kateteret. Manipulering av koblinger, treveiskraner og propper skal skje ved bruk av kompress med Klorhexidinsprit 5mg/ml eller desinfeksjons-tørk.6
• MID-line-kateteret sjekkes ved å sette inn 2-4 ml NaCl for å sjekke at kateteret er åpent. Aspirer til man ser blodsvar i kateterenden. Skyll kateteret med det resterende innholdet i sprøyten ved å bruke trykk-pause teknikk. Avslutt med positivt trykk teknikk og fest på klemmen før sprøyten kobles fra. 
• Koble til kontrastinjektoren, sjekk at kateterklemmen er åpnet. 
• Trykksprøyte stilles inn med hensyn til det aktuelle kateterets godkjente injeksjonshastighet/PSI og etter sykehusets protokoll for intravenøs kontrast, kontrasten skal være oppvarmet. 
• Intravenøs injeksjon overvåkes av ansvarlig personale. Pasienten skannes. 
• Steng klemmen på kateteret før avkobling fra trykksprøyte. Etter frakobling skylles kateteret med 20 ml NaCl ved hjelp av positiv trykk-teknikk. 
• Ny steril propp settes på og kateter pakkes inn etter sykehusets retningslinjer.6

3.5.4 PICC-line

• Posisjoner pasienten slik han/hun skal ligge under undersøkelsen. Testing og skylling av kateter i den posisjonene som armene skal ligge i under kontrastinjeksjon. 
• Ansvarlig personell kobler med aseptisk teknikk en 10 ml sprøyte, luer-lock, fylt med 9 mg/ml NaCl til kateteret. Eventuelle treveiskraner, nålefrie tilkoblinger og overtrykksventiler skal fjernes før testing av kateteret. Manipulering av koblinger, treveiskraner og propper skal skje ved bruk av kompress med Klorhexidinsprit 5mg/ml eller desinfeksjonstørk.6
• Sett inn 2-4 ml NaCl for å sjekke at kateteret er åpent. Aspirer til man ser blodsvar i kateterenden. Skyll kateteret med det resterende innholdet i sprøyten ved å bruke trykk-pause teknikk. Avslutt med positivt trykk teknikk og fest på evt. klemme før sprøyten kobles fra. 
• Koble til kontrastinjektoren. Husk å åpne evt. klemme etter kobling til kontrastinjektor. 
• Dersom en ved skylling får inntrykk av at kateteret ikke fungerer optimalt, kan det tas et oversiktsbilde for å visualisere kateterspissen.7 Ved vansker med å lokalisere kateterspissen kan det tas en liten lavdoseserie over området for visualisering. Kontakt radiolog for godkjenning før injeksjon. 
• Trykksprøyte stilles inn med hensyn til det aktuelle kateterets godkjente injeksjonshastighet/PSI og etter sykehusets protokoll for intravenøs kontrast, kontrasten skal være oppvarmet. 
• Intravenøs injeksjon overvåkes av ansvarlig personale. Pasienten skannes. 
• Kateter kobles fra kontrastinjektor. Ansvarlig personell utfører skylling og kateterlås av venekateter med minimum 10 ml sterilt NaCl 9 mg/ml og evt. Heparin.6
• Ny steril propp settes på og kateter pakkes inn etter sykehusets retningslinjer.6
• Dersom kateteret har endret posisjon i løpet av undersøkelsen skal det tas stilling til om man må gjøre tiltak i forhold til dette før pasienten sendes fra CT. 

3.6 Risiko

3.6.1 Felles for alle katetre

• Brukerfeil, f.eks. glemme å fjerne klemmer. 
• Kateterruptur. 

3.6.2 SVK

• Abduksjon og elevasjon av armer under CT skanning kan føre til tilbaketrekking av kateter.7
• Potensielle skader ved kontrast fra trykkinjektor på SVK:2

Skader på SVK:

• • Kateterruptur (kan føre til ekstravasering og tap av iv. tilgang). 
  • Kateterfragmentering og -embolisering som har ført til behov for kirurgi. 
  • Kateterobstruksjon og -dysfunksjon. 

Skader som ikke er relatert til SVK-ødeleggelse:

• • Mediastinal kontrastekstravasering 
  • Mediastinalt hematom 
  • Arytmi 

• OBS potensiale for kommunikasjon mellom flere løp ved kateterruptur. 

3.6.3 VAP

• Det kan oppstå mekanisk skade på VAP dersom: 
  • Det brukes VAP-nåler som ikke er laget for høytrykksinjeksjon. 
  • Maksimalgrense for trykk og injeksjonshastighet overgås. 
  • Det settes kontrast med viskositet som er høyere enn anbefalt av leverandør.8
  • Andre potensielle skader som kan oppstå er okklusjon av systemet, fare for infeksjon eller ekstravasering. 

Kontrastmiddel i styrken 350 mgI/ml må ikke brukes på VAP (Highflow polysite veneport), ref. grense for viskositet (CP-centipoise) gitt av kateterprodusent i datablad. 

3.6.4 MID-line

Erfaringer med bruk viser at selv om kateteret er dimensjonert til å tåle høytrykksinjeksjon nås ofte maks PSI under injeksjon, særlig ved injeksjonshastighet over 3,5 ml/sek. Som et tiltak anbefales det derfor å koble direkte på MID-line-kateteret. 

3.6.5 PICC-line

• Kateteret kan trekke seg ut av posisjon under kontrastinjeksjon, studier har vist at dette oppstår oftere ved katetre som ender opp proksimalt for carina framfor katetre som ender opp distalt for carina.9
• Dersom kateteret har trukket seg ut av posisjon fra en sentral vene øker det faren for trombedannelse.10
• Okklusjon av kateteret. 
• Erfaringer med bruk viser at selv om kateteret er dimensjonert til å tåle høytrykksinjeksjon nås ofte maks PSI under injeksjon, særlig ved injeksjonshastighet over 3,5 ml/sek. Som et tiltak anbefales det derfor å koble direkte på PICC-line-kateteret. 

4.1 Sectra

Legg til henvisningsanmerkning:

• Radiograf fører inn at SVK/VAP/MID-line/PICC-line er brukt. 
• Radiograf fører inn navn på ansvarlig lege som har godkjent bruken av aktuelt kateter forutsatt at dette er kjent. 
• Injeksjonshastighet skal dokumenteres. På de maskinene der det lar seg gjøre sendes flowrate, kontrast type og mengde automatisk til Sectra. 

4.2 Godkjente SVK/VAP/MID-line/PICC-line: Rammeavtaler med Helse Vest11

Dersom man får kunnskap om andre CT-kompatible katetre, ta kontakt med den som står som dokumentansvarlig i lokal prosedyre.

I tabellform (original ligger på faggruppens SharePoint område):