Full outline of responsiveness FOUR Score prosedyre

Formålet med prosedyren er å sikre enhetlig og korrekt gjennomføring av vurdering av Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) Score.

Vurdering av bevissthetsnivå er et viktig verktøy for helsepersonell som håndterer nevropasienter og intensivpasienter. FOUR Score brukes i tillegg til Glasgow Coma Scale, se egen prosedyre for denne.

Det anbefales trening av personalet i bruk av skåringsvertøyet, og ikke minst at alle bruker standardisert manual med praktiske forklaringer av skåringsprosessen. FOUR Score er et nyttig verktøy for å vurdere pasientens bevissthetsnivå, men for å kunne følge trender og utvikling forutsettes det at personalet lærer seg å skåre pasientene tilnærmet likt.

Prosedyren er rettet mot helsepersonell. Den enkelte ansatte har ansvar for å følge retningslinjene. Nærmeste leder har ansvar for at retningslinjene blir gjort kjent.

Full Outline of Responsiveness Score (FOUR Score) ble utviklet av Wijdicks¹ et al ved Mayo-klinikken som et verktøy for å vurdere bevissthetsnivå. De ønsket å lage et scoringsverktøy som var enkelt og raskt i bruk, hadde lav interobservatørvariabilitet, kunne påvise mer diskrete endringer i nevrologisk undersøkelse enn Glasgow Coma Scale (GCS) og som egnet seg for intuberte pasienter. FOUR score har kort fortalt byttet ut den verbale komponenten av GCS med vurdering av hjernestammereflekser.

Når man vurderer FOUR Score skal helsepersonellet vurdere pasientens øyerespons, motorisk respons, hjernestammereflekser og respirasjon på en skala fra 0 til 4. Poengene registreres hver for seg og summeres til slutt, f.eks. E3, M3, B4, R1, FOUR Score = 11. FOUR Score er da en 17-poengs skala med potensielle scoringer fra 0 til 16.

Scoring egner seg til bevissthetssvekkete pasienter, enten som følge av skade eller sykdom, eller som er i en sedasjonsnedtrappingsfase.

Eksempler på pasientgrupper verktøyet kan anvendes til:

• Hodeskadepasienter
• Hjerneblødning
• Hjerneslag
• Intrakranial infeksjon og abcess
• Postanoksisk-iskemisk encephalopati
• Hjernesvulst
• Forgiftninger
• Kramper
• Akutte nevromuskulære lidelser
• Intuberte og/eller sederte pasienter i sedasjonslette-fase
• Andre nevrologiske tilstander

FOUR Score kan gjennomføres av enten lege eller sykepleier. I utgangspunktet gjennomføres det daglig i forbindelse med visitt. Hyppigere vurdering av bevissthet kan ordineres av lege ved behov hos pasienter der dette er klinisk indisert, hvor man f.eks. ønsker å følge GCS og/eller FOUR score flere ganger i døgnet.

1. Øyerespons (E): Gi poeng for beste respons etter minst tre forsøk på å utløse beste mulige bevissthetsnivå. Hvis øynene er lukkede bør undersøkeren åpne dem og undersøke om pasienten kan følge et objekt eller en finger med blikket. Hvis horisontale følgebevegelser mangler, undersøk for vertikale. Alternativt bør to blink på kommando dokumenteres. Dette vil avdekke locked-in syndrom (pasienten fullstendig bevisst). Score E4 at pasienten kan åpne øyne og følge med blikket og/eller blinke på kommando. En score E3 indikerer åpne øyne med fravær av viljestyrte følgebevegelser. Score E2 indikerer at øyelokkene åpner til høy stemme. Score E1 indikerer at øynene åpnes av smertestimuli, se figur 2. Score E0 indikerer at øynene ikke åpnes av smertestimuli.
2. Motorisk respons (M): Gi poeng for beste respons i armer. Score M4 indikerer at pasienten demonstrerte minst en av de tre ulike håndposisjonene (tommel opp, knyttneve eller peace-tegn) med én av hendene. En score M3 (lokaliserer) indikerer at pasienten berørte undersøkerens hånd etter smertestimuli hvor man komprimerer temporomandibulærleddet eller nervus supraorbitalis. En score M2 indikerer fleksjonsbevegelse i overekstremiteter. En score M1 indikerer ekstensjonsbevegelser på smertestimuli. En score M0 indikerer at det ikke ses noen motorisk respons på smertestimuli, alternativt generalisert myoklon status.
3. Hjernestammereflekser (B): Grader etter beste respons. Undersøk pupille lysrefleks og cornearefleks. Cornearefleks undersøkes helst ved å installere 2-3 dråper saltvann i øyet fra 10-15 cm høyde (dette minimerer traume på cornea fra repeterte undersøkelser). Alternativt kan man bruke sterile bomullspads. Hosterefleks ved trakealsug undersøkes bare hvis både cornea- og pupillerefleks er utslukket. Score B4 indikerer at både cornea og pupillerefleks er til stede. Score B3 betyr at en pupille er dilatert og uten lysreaksjon. Score B2 betyr at enten pupille eller cornearefleks er utslukket. Score B1 indikerer at både pupille- og cornearefleks er utslukket. Score B0 indikerer at både cornearefleks, pupillerefleks og hosterefleks (ved trakealsug) er utslukket.
4. Respirasjon (R): Vurdér spontant respirasjonsmønster i ikke-intuberte og

Verktøyet krever opplæring, men har ellers få feilkilder og er validert i flere studier.

Øyerespons

Døvhet/hørselshemming

Hevelse/ødem

Motorisk respons:

Frakturer eller andre skader i armer

Tverrsnittskade – her kan pasienten strekke ut tunge/ta tungen til sidene.

Hjernestammereflekser:

Øyeskader

Respirasjon

Tverrsnittskade

Pasientens journal:

Det skal dokumenteres både enkelt- og totalskår i pasientens journal. For eksempel: FOUR score = 10 (E2, M3, B4, R1). Registrering i elektronisk kurve, MetaVision, gjøres under fanen «Scoringer»: