ECMO-HLR, ECMO ved hjertestans

• Spar tid i alle ledd (jo før etablert ECMO, jo bedre overlevelse)
• Følg standard AHLR
• Rask IV eller IO-tilgang
• Dropp larynxtube der pasienten kan ventileres med maske/bag
• Pass klokka: maksimalt 10 min. på skadested
• Bil 1 har ansvar for pasientbehandling og transport til sykehus
• Bil 2 har fokus på å fasilitere raskest mulig evakuering av pas. Rydde plass, holde igjen heis, sørge for at bil 1 har fritt lende osv.
• Bil 2 blir igjen og rydder

• Samtidig varsling av hkp-lege for utrykning med legebil eller hkp.
• Dersom det er mer enn 30 minutter før pasienten er inne på sykehus ringes hjerteanestesilege, 98179 for å konferere om hvorvidt det skal slås ut ECMO-HLR-alarm. Hvis det er mindre enn 30 minutter før ankomst, kan ECMO-HLR alarm slåes ut uten foregående konferanse.
• Slår ut Gruppealarm «ECMO-HLR» og UMS ECMO-HLR
• AMK kan utløse «ECMO-HLR»-gruppealarm basert på innringers opplysninger før tilbakemelding fra ambulansen

Dersom A-vakt og primærvakt intensiv vurdere at en pasient som er under intrahospital hjertestans skal vurderes for ECMO-HLR-alarm ringer de AMK på 22113 og ber om at denne alarmen slås ut.

Det er viktig at denne alarmen slås ut så tidlig som mulig, spesielt på vakttid for å unngå tidstap til evntuell ECMO-kanylering.

Indikasjonen for ECMO-HLR revurderes etter ankomst til kardiologisk angiografilab. Den prehospitale algoritmen er designet for å overtriagere, og det er forventet at en andel av de pasientene som bringes til sykehuset under HLR vil avslås for ECMO. Spesielt må det skjeles til alder, komorbiditet og habituell tilstand nå man beslutter å gå videre med ECMO-behandling.

Asystole, dilaterte pupiller > 7 mm og endetidal CO2 under 2 kPa på kannyleringstidspunktet er erkjente negative prediktorer for overlevelse med godt nevrologisk utfall.

Pre-ECPR-score kan gi en pekepin på 1-års overlevelse med godt nevrologisk utfall ved seleksjon av pasienter.

Det er bare unntaksvis at pasienter over 70 år vil kvalifisere for ECMO-HLR.

1. Direkte til koronarangiografistue dersom denne er umiddelbart tilgjengelig
2. Direkte til akuttkirurgistue for ECMO, rask sekundærtransport til koronarangiolab når pasienten er på ECMO

Kanylering

• Tidligst mulig ECMO-flow etterstrebes.
• < 15 minutter fra dør til ECMO-flow etterstrebes
• Overflytting, vask og dekking av pasient gjøres raskt de som er til stede på stuen uten å vente på komplett team og uten å vente på endelig avgjørelse om pasienten skal kanyleres.
• Gjennomlysningsutstyret aktiveres og røntgenrøret plasseres så tidlig som mulig for å muliggjøre gjennomlysning av thorax.
• Cefazolin 2g i.v., alternativt Clindamycin 600 mg i.v gis så tidlig som mulig som infeksjonsprofylakse.
• Den kanyleringsteknikken som behandlingsteamet anser er raskest for den enkelte pasient prioriteres
  • Tydelig anatomi, palpabel puls eller gode ultralydforhold taler for perkutan teknikk i regi av invasiv cardiolog. Card-lab-sykeplier har ansvar for wire-føring. All dilatasjon og kanyleføring gjøres på stiv wire.
  • Ved manglende puls eller dårlige utlralydforhold velges kirirugisk semiperkutan teknikk.
  • Dersom angiografør rekker å etablert kartilgang før kirurg er klar gjøres perkutan tilgang
  • Raskt bytte fra perkutan til semiperkutan teknikk dersom det viser seg være vanskelig å oppnå karaksess.
  • Både thoraxkirurg og invasivcardiolog bør stå i feltet under hele kanyleringen for å kunne løse problemer fortløpende og presse tid til flow ned.
• Heparin 100 IE/kg i.v. gis så fort wirene er på plass
• Invasivcardiolog konfirmer wireposisjon fortløpende med gjennomlysning. Venewiren skal ligge transkavalt før oppføring av venekanylen
• Bruk store dilateringstrinn, hopp over mellomstørrelser
• Verifiser beliggenhet av venekanyle sentralt i høyre atrium med gjennomlysning.
• Etter etablering av distal perfusjonskanyle skal det gjennomlsyes til under knenivå for å verifisere korretk beliggenhet i a. femoralis superfisialis.
• Etter avslutte kannylering tas pasienten til CT caput, thorax, bekken og undereks til under kne.

Gravide > 20. graviditetsuke

• Sectio-alarm og ECMO-HLR-alarm utløses samtidig (separate alarmer)
• Perimortem sectio utføres umiddelbart på akuttkirurgistue
• Ved manglende ROSC hos mor etter 20 minutter AHLR slår ECMO-HLR-algoritmen inn som vanlig
• For gravide < 20. graviditesuke gjelder algoritmen som for andre pasienter

Til voksne velges avhengig av habitus

• Arteriekanyle 15, 17 eller 19 fr
• Venekanlyse 19, 21 eller 23  fr

• Etablere ECMO-kanyler og adekvat flow så raskt som mulig
• Diagnostisk koronar angiografi
• Koronar intervensjon ved behov
• Stabiliserende kirurgi ved behov
• CT thorax, abdomen, caput med tanke på resusciterings- eller kannyleringsskader samt nevroprognostikk
• Overflytting til intensiv
• Terapeutisk hypotermi 34-36 grader i 24 timer kan være aktuelt ved manglende oppvåkning.

Hjerteanestesilege 98179 - Teamleder

• Samle informasjon fra A-vakt mm.
• Oppsummere for ECMO-teamet
• Samordne ECMO-teamet
• Sjekkliste
• Kommunikasjon mot operasjonsstue og intensiv

Kardiologisk intensivvakt 98108

• Ekkokardiografi, evnt TEE
• Diagnostikk. Støtte A-vakten

Primærvakt A medisin 98020

• Diagnostikk
• Ledelse av hjertestansteamet

Primærvakt C medisin 98121

• Dirigere AHLR
• Notere HLR-tider og –tiltak på HLR-arbeidsskjemaet
• betjene defibrillator

Anestesi primærvakt operasjon 98180

• Hjertekompresjonsansvarlig
• Ringe etter stanssekk
• Styre kompresjonsmaskinen, ansvar for optimal plassering av kompresjons-stempelet.

Anestesisykepleier 98183

• Veneflon
• Intravenøs væske
• Respirator
• Sedasjon
• Øvrige medisiner

Hjertekirurg 98113

• Gjøre semiperkutan kanylering for ECMO dersom dette er det valget teamet tar
• Føre opp kanyler

Intervensjonist 98144

• Perkutan kartilgang dersom teamet velger perkutan teknikk
• Gjennomlysning under hele kanyleringsforløpet
• Angiografi
• Intervensjon
• Blir stående i feltet under hele kanyleringsprosedyren

Kardsykepleiere 98144

• Leiring, vasking
• Administrere guidewirer ved ECMO-kanylering
• Assistere ved angio/intervensjon

Operasjonssykepleiere 98152

• Leiring, vasking
• Assistere kirurgi ved semipercutan ECMO-kanylering

Perfusjonist 086

• Klargjøring av ECMO
• Kjøre ECMO
• Volumtilførsel på ECMO

Angiografi

• PCI ved koronare stenoser

Sirkulasjon

• Gjennomlys thorax for å konfrimere riktig leie av venekanlyen sentralt i høyre atrium
• Gjennomlys til knenivå og sett kontrast for å konfirmere at distal perfusjonskanyle ligger i a. femoralis superfisialis og at det blir kontrastpassasje til under knenivå
• Sikre kanylene ved innstikksted og lengre distalt. Mist 4 suturer per kanyle.
• Sikt på ECMO-flow over 3 l/min (2,2-2,4 l/min/m^2 kroppsoverflate)
• Sikt på venetrykk -60-70 mmHg og juster volumtiløfrsel i henhold til dette
• Start med lav sweepflow (1 l/min initialt) for å ungå hypocarbi. Juster deretter sweep for å oppnå normocarbi langsomt (ca 2,5 kPa/døgn).
• Sikt på SVO2 > 65%
• Sikt på MAP > 65-80 mmHg og CVP < 10 mmHg. Noradrenalin er førstevalg for vasokonstriksjon.

Ventilasjon

• Tidalvolum 6-8 ml/kg
• PEEP 5-10 mmHg
• Tilpass FiO2 på respirator og sweep med sikte på SpO2 92-97%

Arrytmier

• Gjentatt defibrillering inklusive dobbel sekvensiell defibrillering dersom VF/VT persisterer
• Amiodarone, Lidokain og Esmolol forsøkes
• Kalium > 3,5

Sedasjon

• Sedasjon med Fentanyl og propofol til RAAS 4 første døgn, deretter vekking hvis situasjonen tillater

Antikoagulasjon

• Det skal være gitt 5000-10000 IE ifm. kanylering.
• Heparin infusjon direkte på ECMO-kretsen startes med mål-APTT 50-70 sekunder
• Ved blødningskomplikasjoner kan heparin reduseres eller nulles.
•  

Temperaturjustering

• Sikt på temperatur 34-26 grader C i 12-48 timer
• Langsom oppvarming 0,25 grader C/time hvis temperatur < 32 grader C

CT-thorax, -abdomen og -caput på vei til intensiv:

• «Triple rule out»: Koronarsykdom, lungeemboli, aortadisseksjon. Sjekke for grov intracerebral patologi

Oppstart med nevroprognostisk protokoll

Dårlig drenasje

• Sjekk at flowsensor ikke har løsnet
• Redusere RPM til ecmo-flow stabiliserer seg
• Sjekk at det ikke er slangeknekk
• Gjennomlyse og bekrefte optimal beliggenhet av venekanyle sentralt i høyre atrium
• Dersom CVP er < 10: Tilfør volum gradvis og evaluer effekt
• Utelukk pneumothorax, hemothorax, høye luftveistrykk, høyt abdominaltrykk og hjertetamponade

Dårlig avlastning av venstre ventrikkel

• Ikke reduser RPM eller flow under de ønskede grensene
• Sikt på pultrykk > 10-15 mmHg
• Sikt på endediastolisk diameter for venstre ventrikkel < 5 cm
• Dobutamin 5-10 ug/kg/min for å oppnå bedre gjennomslag
• IABP hvis det ikke er AI
• Impella dersom det er AI eller IABP ikke gir tilstrekkelig avlastning

Blødning

• Behandle blødning ved kanyleringsstedene kirurgisk
• CT thorax/buk/bekken/u.ex med kontrast for å avdekke blødningskilder
• Massiv transfusjon etter protokoll ved behov

Gjelder pasienter med vedvarende manglende oppvåkning etter ECMO-HLR

• Inklusjonskiteriene til ECMO-HLR er en bevisst overtriagering
• Pasientens prognose vurderes fortløpende under ECMO-behandling
• Tidlig nevroprognostikk er utfordrende og krever en multimodal tilnærming
• Vurderingskriteriene er valg for å identifisere pasienter med svært dårligprognose og har lav verdi for å identifisere pasienter med sikker overlevelse.

Forutsetninger

• Normotermi
• Ingen sedasjon, eller propofol- og remifentanil-infusjon avslått minst 6 timer
• Ingen muskelblokkade

Gjennomføring

• CT-caput så snart stabil ECMO-kjøring er etablert
• Blodprøver: NSE (Nevron-Spesifikk Enolase, sendeprøve Radiumhospitalet) og S-100B (analyseres her)
• Daglig klinisk undersøkelse inklusive hjernenervediagnostikk
• EEG så snart som mulig
• SSEP etter 24 timer
• Ny CT-caput etter 48 timer

Beslutningsgrunnlag for å avslutte aktiv behandling på usedert pasient med vedvarende GCS 3

• Kliniske funn forenelig med cerebral tamponade
• CT-funn uforenelig med overlevelse

Etter 24 timer

• SSEP med fravær av N20-bølge bilateralt

Etter 48 timer

• SSEP med fravær av N20-bølge bilateralt

Etter 72 timer

• Minst to av følgende kriterier:
  • Manglende pupille- og cilirefleks bilateralt
  • Myoclon status i løpet av de første 48 timene
  • NSE > 60 ug/l
  • S-100β > 1,5 ug/l
  • EEG med ett av følgende mønstre
    • Flatt
    • Burst-supression
    • Ikke-reaktivt
    • Status epilepticus
  • Diffus anoksisk hjerneskade på CT

Referanser

Sandroni, C., Cariou, A., Cavallaro, F., Cronberg, T., Friberg, H., Hoedemaekers, C., … Soar, J. (2014). Prognostication in comatose survivors of kardiac arrest: An advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine, 40, 1816–1831.

O. Wu, L. M. Batista, F. O. Lima, M. G. Vangel, K. L. Furie, and D. M. Greer, “Predicting clinical outcome in comatose kardiac arrest patients using early noncontrast computed tomography,” Stroke, vol. 42, no. 4, pp. 985–992, 2011.

S. M. Perman, J. N. Kirkpatrick, A. M. Reitsma, D. F. Gaieski, B. Lau, T. M. Smith, M. Leary, B. D. Fuchs, J. M. Levine, B. S. Abella, L. B. Becker, and R. M. Merchant, “Timing of neuroprognostication in postkardiac arrest therapeutic hypothermia*,” Crit. Care Med., vol. 40, no. 3, pp. 719–724, Mar. 2012.

G. B. Young, G. Doig, and A. Ragazzoni, “Anoxic–Ischemic Encephalopathy: Clinical and Electrophysiological Associations With Outcome,” Neurocrit. Care, vol. 2, no. 2, pp. 159–164, 2005

Dragancea I, Horn J, Kuiper M, et al. Neurological prognostication after kardiac arrest and targeted temperature management 33°C versus 36°C: Results from a randomised controlled clinical trial. Resuscitation. 2015;93:1-7.

O. R. Rana, E. Saygili, J. Schiefer, N. Marx, and P. Schauerte, “Biochemical markers and somatosensory evoked potentials in patients after kardiac arrest: The role of neurological outcome scores,” J. Neurol. Sci., vol. 305, no. 1–2, pp. 80–84, 2011