Multiligamentskader i kne

Multiligamentskader i kne er definert som at 2, 3 eller 4 av kneets fire viktigste stabilisatorer er røket (KD2, KD3 og KD 4 etter Schenck-klassifikasjonen). Ved slike skader har kneet vært delvis eller helt luksert, men er oftest spontanreponert når pasienten kommer til undersøkelse. Dersom det foreligger en ikke-reponerbar luksasjon, skal reponering skje i narkose. Kneluksasjon er en sjelden skade. Kar- og nerveskader kan forekomme, spesielt der posterolatere strukturer er involvert. Selv tilsynelatende moderate traumer kan føre til kneluksasjon hos adipøse pasienter. Det er svært viktig at ev karskade oppdages og behandles så raskt som mulig.

5% av pasienter med kneluksasjon har karskade og opptil 30% av pasienter med droppfot har karskade. Omlag én av tre pasienter har tegn på nerveutfall langs n. peroneus. Ved sirkulasjonsløs fot skal karkirurg og ortopedisk bakvakt kontaktes umiddelbart. Dersom arteria poplitea er tett i kneleddsnivå, har man kun få timer på seg før sirkulasjonen må gjenopprettes. Dersom det går mer enn åtte timer, er amputasjonsraten 80%.

Alle pasienter som kommer inn med mistanke om kneluksasjon skal undersøkes med ankel- arm indeks (også ute forløpet). Ved den minste mistanke om karskade eller redusert blodsirkulasjon undersøkes pasienten videre med CT-angio (lav terskel). Hvis ankel/arm-indeks måles under 0.9 gjøres CT-angio og man kontakter karkirurg. Tilstedeværelse av dopplersignal utelukker ikke alvorlig karskade. Doppler brukes kun til å måle ankel/ arm-indeks. Ankel-arm indeks må gjentas fordi karet kan gå tett senere pga gradvis intimaopprulling. Pasienten må bli på sykehuset til karskade er helt utelukker, evt flere døgn.

ALLTID CT-angio ved:

1. Droppfot
2. Knær som kommer inn luksert/subluksert
3. Ankel-arm indeks under 0.9
4. Annen mistanke om nedsatt sirkulasjon

Når vakthavende får telefonhenvendelser om slike skader fra andre sykehus – Spør ALLTID om ankel-arm indeks er utført og informer om rutinene for CT angio.

Ved KD3-4 multiligamentskade er kneet løst i minst tre retninger. Lachmans test og bakre skuffetest er positiv i tillegg til varus- og/ eller valgustesten med 30° knefleksjon.

Ved KD2 (ACL eller PCL + en sidebåndskade) er kneet løst i to retninger

Det tas alltid røntgen. CT angio: se over. Videre utredning med MR for å kartlegge skaden (se om sidebåndskaden sitter på tibia eller femursiden, se om det er tilleggsskader på menisk og brusk).

I tillegg til karskader, vær obs på andre ledsagende skader som meniskskader (spesielt rotskader og innslåtte bøttehankrupturer), fraktur, osteokondrale skader, nerveskade , ruptur av ekstensorapparatet, patellaluksasjon og losjesyndrom.

Dersom kneet er luksert eller subluksert må det reponeres, vanligvis i narkose. Ortose/gipslaske ved behov. Revurdere sirkulasjon og nevrologi flere ganger de to første dagene etter skaden. Ved karskade repareres denne akutt. Hvis kneet ikke kan holdes stabilt i ortose og i forbindelse med reparasjon av karskade anlegges vanligvis ekstern fikasjon. Denne skiftes til en ortose etter 3-4 uker (når sårene tillater og kneet kan holdes stabilt i ortose). Kirurgi med ligamentkirurgi bør gjøres innenfor 7-14 dager etter skaden. Ved sidebåndskader grad 2 eller mindre, ved åpne skader og ved karskader vil primær behandling av ligamentskadene være konservativ og evt senere rekonstruksjon etter rehabilitering. OBS - innslått bøttehankruptur i meniskene må likevel behandles i akuttfasen. En sjelden gang er bløtdeler (kapsel og ev hud) dratt inn i kneleddet og må også opereres akutt. 

Etter operasjon for multiligamentskade med PCL-rekonstruksjon brukes PCL ortose (såkalt jackbrace) døgnkontinuerlig i 6 måneder. Dersom PCL er intakt brukes vanlig ortose 0-90 grader i 8 uker deretter 6-8 uker ved belastning. Etter kirurgi maks 20 kg belastning i 8 uker. Ved konservativ behandling tillates full belastning i ortose. Jackbrace tillater bevegelighet med samtidig press av tibia forover for å avlaste PCL-rekontruksjonen. Ved samtidig ACL -rekonstruksjon justeres presset noe ned for å hindre foroverluksasjon av tibia. 

Postoperative infeksjoner og artrofibrose. Graftsvikt. Mobilisering i narkose vurderes ved nedsatt fleksjon/ekstensjon uten fremgang etter 8-12 uker (hos opptil 20% -hyppigst ved MCL skade)

Poliklinisk kontroll hos fysioterapeut her etter 2 og 8 uker og hos operatør etter 16 uker og 1 år.

Etter kneluksasjon kommer kun noen få tilbake til idrett. I OUS-materialet er imidlertid > 90% tilbake i arbeid eller studier 1 år etter operasjonen. Ved skade av alle 4 stabilisatorer er prognosen særlig alvorlig.