Daglig ECMO-drift

• De vanlige rapportrutinene gjelder for informasjonsoverlevering
• Gjennomgang av ECMO-nødprosedyrer
  • Reservekrets
  • Klippe-utstyr
  • Oppgavefordeling
• Gjennomgang av hvilke koblinger («intervensjoner») som er aktive på ECMO-konsollen
  • Forventede alarmer, konsekvenser av utløst alarm, hva skal til for å resette alarmene

Legeskift

• Kort pasientgjennomgang
• Kretsstatus – trykk, flow, koagulasjon
• Pasientens egne reserver i forhold kretskrasj
• Sedasjonsnivå, døgnrytme
• Respirasjonstatus, respiratorinnstillinger
• Sirkulasjonsstatus, kardiovasoaktiv medikasjon, inklusive indikasjon
• GI-tractus
• Nyrefunksjon, evnt CRRT
• Infeksjonsstatus
• Plan

• Kontinuerlig saturasjonsmåling på høyre hånd
• Fortrinnsvis arteriekanyle høyre radialis
• Hyppig ekkokardiografi: Undersøk spesielt med hensyn på
  • • Kanyleposisjoner
    • Tromber i kanylekarene
    • Venstre ventrikkelavlastning
    • Spontankontrast eller tromber i hjertet
    • Høyresvikt
    • Antegrad flow /åpning aortaklaff
• Pulmonalarteriekateter, særlig ved hjerte ECMO
• NIRS (Near Infra Red Spectrofotometry, Foresight, cerebral oksygenering), særlig viktig ved VA-ECMO via perifer kanylering. Målverdi > 60%.

Monitorering av den underekstremiteten der det er lagt arteriell ECMO-kanyle

• Flowmåling på bypass-kanylen (skal være over 2 ml/kg/min på voksne)
• Trykkmåling i a. dorsalis pedis bør være over 40 mmHg
• NIRS skal gjøres på fremre muskellosje som er mest ischemiutsatt
• Ved høye vasokonstriktor-doser kan det være en betydelig trykkgradient fra sentral til perifer sirkulasjon, og man må ha en lavere terskel enn normalt for faciotomi selv når muskelosjetrykket bare er moderat forhøyet. Profylaktisk faciotomi kan være aktuelt på lav klinisk mistanke.
• Dersom det anlegges perifer trykkmåling i arteria dorsalis pedis på truet ekstremitet kan det kobles flow på denne for å øke perfusjonen. 150 ml denne veien er tilstrekkelig for at foten skal overleve.

• Laveste mulige sederingsnivå etterstrebes
• Vekking etter at væsketrekket har kommet godt i gang
• Respiratorisk stress motvirkes med relativ hypocapni med målverdi for PaCO2 på 4,5
• Intermitterende opiater mot smerter og respiratorisk stress
• Ved hallusinose og motorisk uro:
  • Seponere propofol, midazolam
  • Sette inn Clonidin
  • Intermitterende lavdose (halv dose av terapeutisk) muskelblokker i 2 døgn eller infusjon f.eks. atracurium 30-60 mg/t

• Tranexamsyre kan gis ved behov.
• Slimhinneblødning: Tamponeres
• Uterinblødning: Ballongtamponade
• Koagulasjon i oksygenatoren kan gir trombocytopeni, lave fibrinogennivåer og hemolyse. Hvis pasienten har diffus blødning og slike funn – vurder å bytte krets.
• Lungeblødning: Kauterisering via bronkoskop er mulig. Ved intraktabel lungeblødning er det aktuelt å sette tang på endotrachealtuben.
• Intracerebral blødning: Kjøre heparinfritt. Avvikle ECMO hvis mulig, vurder indikasjon for nevrokirurgi.
• Ved intraktabel blødning og persisterende ECMO-behov: Seponer Heparin. Ha ny krets umiddelbart tilgjengelig med tanke på akutt koagulering i kretsen.
• Ved nødvendige invasive prosedyrer: Reduser ACT og APTT til laveste akseptable nivå og velg mest skånsomme prosedyre. Ofte er percutane prosedyrer, som coiling og embolisering, å foretrekke fremfor åpne kirurgiske prosedyrer.
• Ta Rotem og Multiplate ved tvil om koagulasjonsstatus. Suppler produkter etter svar.

• Etterstrebe væsketrekk til pasientens habitualvekt (tørrvekt) i løpet av noen dager.Forsert væsketrekk kan gi nyresvikt.
• Ønsket CVP 5-10 mmHg
• Hemofiltrasjon ved vikende diureser som ikke responderer på diuretika: CRRT via koblet i ECMO-kretsen. Heparin-antikoagulasjon dersom pasienten får heparin på ECMO-indikasjon. Citrat-antikoagulasjon dersom ECMO-kretsen kjøres heparinfritt.
• Albumin/plasma som volumtilskudd for å støtte trekk av ekstracellulærvæske etter at inflammasjonen er i regress og kapillærlekkasjen er redusert.

• Unngå hyperoksi og hypoksi
• Normalisering av laktat, BE i løpet av de første 2 døgnene
• PaCO2 4,5-5,0 for lunge-ECMO, normocarbi for hjerte-ECMO
• pH >7,45 for lunge-ECMO, normal for hjerte-ECMO
• SaO2 > 80%

• APTT 50-70 eller > 1,5 ganger utgangsverdi. For Venoveøs er det akseptabelt å ligge i nedre del av målområdet.
  • Heparininfusjon 100 IE/ml for voksne 50 IE/ml for barn
  • Heparinbehovet faller ved nyresvikt og øker ved polyuri
  • Aldri lenger kretsstopp enn APTT-tiden dersom sirkulasjonen i kretsen skal gjenopptas.
  • Heparineffekten øker med økende AT-III-nivå. Ved dårlig heparineffekt er det fornuftig å korrigere AT-III-nivået før heparindosen økes ytterligere.
• AT III > 60% voksne, > 80 % nyfødte/barn
• AntiFXa (under heparininfusjon) 0,3-0,6 IU/ml
• Trombocytter > 30 hvis det ikke er klinikk på pågående blødning, opp til > 100 ved blødning. Ved HIT (PR23019) er Argatroban førstevalg for antikoagulasjon. Effekten monitoreres med ACT. Egen intensivprosedyre for dette (PR25628)
• Fibrinogen > 2,5-3,0 g/l
• Hb > 8 g/dl hos voksne/barn Titrer opp mot 12 g/liter dersom det er tegn til utilstrekkelig oksygenleveranse. Venovenøs ECMO med lav SaO2 bør ligger over 10 g/dl.
• Hb > 12 g/dl på nyfødte.
• Fritt Hb < 0,07 g/dl
• Liberal bruk av Rotem for å kartlegge koagulasjonsstatus
  • Ved hyperfibrinolyse: Gi Tranexamsyre bolus og infusjon.
• Ved økende blødning fra innstikkstedene kan det vurderes å bytte krets dersom kretsen er mer enn èn uke gammel.
• Ved tydelig hemoglobinuri må kretsen skiftes – kan være uttrykk for okkult trombose i pumpehodet

• APTT 50-70 eller > 1,5 ganger utgangsverdi. For Venoveøs er det akseptabelt å ligge i nedre del av målområdet.
  • Heparininfusjon 100 IE/ml for voksne 50 IE/ml for barn
  • Heparinbehovet faller ved nyresvikt og øker ved polyuri
  • Aldri lenger kretsstopp enn APTT-tiden dersom sirkulasjonen i kretsen skal gjenopptas.
  • Heparineffekten øker med økende AT-III-nivå. Ved dårlig heparineffekt er det fornuftig å korrigere AT-III-nivået før heparindosen økes ytterligere.
• AT III > 60% voksne, > 80 % nyfødte/barn
• AntiFXa (under heparininfusjon) 0,3-0,6 IU/ml
• Trombocytter > 30 hvis det ikke er klinikk på pågående blødning, opp til > 100 ved blødning. Ved HIT (PR23019) er Argatroban førstevalg for antikoagulasjon. Effekten monitoreres med ACT. Egen intensivprosedyre for dette (PR25628)
• Fibrinogen > 2,5-3,0 g/l
• Hb > 8 g/dl hos voksne/barn Titrer opp mot 12 g/liter dersom det er tegn til utilstrekkelig oksygenleveranse. Venovenøs ECMO med lav SaO2 bør ligger over 10 g/dl.
• Hb > 12 g/dl på nyfødte.
• Fritt Hb < 0,07 g/dl
• Liberal bruk av Rotem for å kartlegge koagulasjonsstatus
  • Ved hyperfibrinolyse: Gi Tranexamsyre bolus og infusjon.
• Ved økende blødning fra innstikkstedene kan det vurderes å bytte krets dersom kretsen er mer enn èn uke gammel.
• Ved tydelig hemoglobinuri må kretsen skiftes – kan være uttrykk for okkult trombose i pumpehodet

LAP = venstre arterietrykk, PAP = pulmonalarterietrykk, RPM=omdreiningshastighet på ECMO-pumpen, CI=cardiac index.

• Trykkmåling før og etter pumpe
  • Negativt trykk 0-100 mmHg i tilgangslinjen
  • Positivt trykk < 400 mmHg i returlinjen. (Prismaflexen får problemer ved returtrykk >350 mmHg).
  • Trykkfall over oksygenatoren: Endring over tid gir mistanke om trombose i membranen.

• Sweepgassflow
  • Begynn med lav sweepflow ved ecmo-etalberling.
  • Titreres til normal PaCO2 etter første døgn
    • Langsom titrering dersom utgangspunktet er hypercarbi
    • Akseptabelt å øke sweep til 3-4 ganger blodflow ved behov

• Mekaniske tiltak påvirker lungetilhelingen i liten grad. Således har ikke rekruteringsmanøvre og bukleie noen stor plass i hoveddelen av behandlingen. Under avvenning er mekanisk optimering på sin plass.
  1. Unngå lungerekrutering ved lunge-ECMO
  2. Bukleie kan være aktuelt for å fremskynde weaning.
• Lungemekanikken kommer tilbake når lungene tilheler.
• Vi har ikke som mål at pasienten skal ha et stort respirasjonsarbeid i startfasen: Han skal «bare smake» på tidalvolumene, ikke ta dem selv.
• Daglig vurdering av Compliance med tanke på avvikling av ECMO-behandling på lungeindikasjon. «Open-lung-Tools» eller lignende verktøy kan være nyttig. Husk å skille mellom vurderinger gjort ved spontan og kontrollert ventilasjon.
• Daglig oksygeneringstest med 10 minutter med FiO2 1,0 på respiratoren. Ta blodgass før og etter test.
• Lav terskel for bronkoskopi ved mistanke om slimpropper

• Normaltemperatur. Evnt bruk av heater-cooler i kretsen eller kjølemadrass/bairhugger.
• Feber etter ECMO-avvikling er vanlig.

• ”ECMO VV daglig” og «ECMO VA daglig» er lagt opp som predefinerte prøvesett og tas én gang i døgnet.
• APTT hver 4. time.
• Ved hjerte ECMO: Daglig, CK-MB, CK, Pro-BNP hver 3. dag.
• Myoglobin x 2/døgn ved mistenkt dårlig muskelperfusjon
• For øvrig blodprøver på indikasjon.
• Bakteriologiske prøver etter klinisk mistanke om infeksjon.

• Daglig vurdering av hemodynamikk med ekkokardiografi under belastning med redusert ECMO-flow med tanke på permanent avvikling av ECMO-behandling. Bør gjøres i forkant av 12.00 møtet med hele behandlingsteamet.
  1. Dimensjoner
  2. Morfologi
  3. Kontraksjonsmønster
  4. MAPSE, VTIlvot, Simpson, TAPSE, SPAP
  5. PA-kateterverdier (CO, SvO2)
• Ved VV-ECMO er det viktig å monitorere utvikling av ev. høyresidig hjertesvikt.

Venstresidige tromber

• Tromber under 2 cm kan behandles med økt heparin
• Tromber over 2 cm kan vurderes behandlet kirurgisk på grunn av risiko for emboli
• Det må gjøres en individuell risikovurdering i forhold til kirurgi/antikoagulasjon/trombolyse

Høyresidige tromber

• Som regel konservativ behandling

• Hjerte-ECMO:
  1. Profylakse ved kanylering og dekanylering: i.v. Cefalotin 30 mg/kg  hver tredje time, 4 doser (Følger rutinen for infeksjonsprofylakse etter hjertekirurgi)
  2. For øvrig antimikrobiell behandling etter dyrkning og klinisk mistanke (RL1764). Risiko for bakteremi øker med behandlingslengde.
  3. Procalcitonin med cut off-verdi på ≥ 2 ng/ml kan bidra til å skille infeksjon fra inflammasjon

• Lunge-ECMO på voksne pasienter: Så lengde kanylene ligger inne og 2 uker etter dekanylering
  1. Dosering til voksne ved Prismaflex:
     1. Kontinuerlig infusjon Vancomycin 4 g/døgn, plasmakonsentrasjon 25 ug/liter
     2. Kontinuerlig infusjon Meropenem 6-12 g/døgn, plasmakonsentrasjon 20 ug/liter
     3. Soppmiddel settes inn etter syv døgn

• Følg intensivavdelingens gjeldende retningslinjer (PR 29167, PR23067).
• Tidlig oppstart med enteral ernæring. Tilbakeholdenhet med parenteral ernæring de første 4-5 døgnene.
• Streng glukosekontroll
• Tarmstimulerende tiltak etter intensivavdelingens retningslinjer (PR27594)
• TPN med glukose og aminosyrer, unngå høydose lipider.

• Vi har lav terskel for å sette inn Prismaflex tidlig for å eliminere væskeoverskudd, selv i fravær av klinisk nyresvikt.
• Prisma kobles til ECMO-kretsen. Ta blod ut etter oksygenatoren og sett tilbake før oksygenatoren.
• Dersom pasienten er heparinisert gis ikke ekstra antikoagulasjon i forbindelse med prismabehandling.
• Dersom pasienten ikke skal heparinisers kan citrat på prismaflexen være et alternativ
• Følg for øvrig intensivavdelingens prosedyre for CRRT (PR23020)

• Liberal bruk av Rotem
• Lokale tiltak: Tamponade av neseblødning, kompresjon av kanyleringssteder m.v.
• Senke, APTT til 40. Ved manglende blødningskontroll seponer heparin helt
• Hb > 12
• Trombocytter > 150
• Fibrinogen > 4 mikromol/liter
• Tranexamsyre 1-2 g i.v.
• Ved intraktabel lungeblødning/ødem kan det settes tang på endotrachealtuben
• Reserver Protamin til  akutt, livstruende blødning.

Sherwin J, Heath T, Watt K. Pharmacokinetics and Dosing of Anti-infective Drugs in Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Review of the Current Literature. Clinical Therapeutics [Internet]. Elsevier BV; 2016 Sep;38(9):1976–94. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.clinthera.2016.07.169

Ha, M. A. and Sieg, A. C. (2017). Evaluation of Altered Drug Pharmacokinetics in Critically Ill Adults Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation. Pharmacotherapy, 37: 221-235. doi:10.1002/phar.1882

• Behandle som vanlig
• Ikke ta ut barnet dersom andre forhold enn ECMO ikke tilsier dette
• Venedrenasje på hals for å unngå problemer med kompresjon av vena cava inferior og høyt buktrykk

Bukleie kan være aktuelt i en avvenningsfase for å rekruttere lungeparenchym. Tiltaket har ikke noen stor plass under kjernetiden av ECMO-behandlingen.

Prosedyren gjennomføres i henhold til bukeleieprosedyren i Docmap PR17933.

• Nok personell
• Gå igjennom sjekkliste for forberedelse til bukleie (se under)
• Obs press mot abdomen og press mot kanyler/innstikksted
• ECMO lege (hodeende) og perfusjonist (ECMO krets) til stede
• Brief av gjennomføring før vending
• Person som passer ECMO krets, leder vendingene
• Sjekk slanger, trykk, flow etter vending