Resuscitering

Her omtales resusciteringstiltak ved UNN Tromsø.

• Vurdering av grad av blodtap baserer seg på en kombinasjon av skademekanisme, sykehistorie, funn ved undersøkelse og fysiologiske tegn.
• Massiv transfusjon defineres som transfusjon av ≥ 5 erytrocyttkonsentrater i løpet av 3 timer, eller > 10 i løpet av 10 timer.
• I tidlig fase kan Hb være normal til tross for stor blødning. Lav og/eller fallende Hb er tegn på betydelig blødning

• Klinisk mistanke om pågående blødning i kombinasjon med fysiologisk påvirkning indikert ved BTsyst < 90 mmHg.
• Sjokk-indeks (puls/BTsyst) ≥ 1.4, endret mental status, blek og kald hud, forsinket sentral kapillærfylning, økt respirasjonsfrekvens vil også kunne indikere tidlig behov for massiv transfusjon.
• Massiv transfusjonspakke bør bestilles ut fra prehospitalt forhåndsvarsel dersom mistanke om massiv blødning og pasient i sjokk. Det er da kritisk med tidlig varsling for å muliggjøre volumresuscitering med blodprodukter.

Lokal blødningskontroll

• Lokal kompresjon, pakking av sår og elevasjon
• Torniquet på ekstremitetsblødninger
• Bekkenslynge ved mistanke om bekkenblødning

• Reponerer disloserte frakturer
• Damage Control Surgery inkl endovaskulær ballongokklusjon, embolisering og stentgrafting
• Negativ EFAST utelukker ikke klinisk relevant blødning.
• Rask CT av relevante kroppsregioner kan og vurderes dersom pasienten er metastabil, det vil si stabil under pågående transfusjon

Varmekonservering

• Bairhugger øvre + nedre om mulig
• Varmemadrass
• Bruk av blodvarmer for transfusjon. To stk mellomkapasitets blodvarmer (200-500 ml/min, QinFlow) eller en høykapasitets-blodvarmer (1000-1500 ml/min, Belmont Rapid Infuser)

Venetilgang

• To grove PVK (16 g/grå, 14g/orange) i fossa cubitii og Rapid Infusion Catheter (7 Fr). Etabler grov sentralvenøs tilgang
• Kapasitet: Dialysekateter (ikke-tunnellert) > > Rapid Infusion Catheter (7 Fr) > > 2 PVK (16 g/grå) > > Introducer (7Fr) > > 5-lumen SVK.
• Ved manglende venetilgang legges intraossøs nål parallelt med forsøk på venekanylering (helst os tibia).
• Blottlegging av v saphena magna aktuelt dersom man ikke klarer etablere andre adekvate tilganger.

Permissiv hypotensjon og begrenset volumtilførsel

• Permissiv hypotensjon (SBT 80-90 mmHg, MAP 50-60mmHg), bortsett fra ved samtidig hodeskade der MAP > 80 mmHg tilstrebes. Hvis intrakraniell hypertensjon foreligger må MAP økes til antatt CPP over 50-60 mmHg.
• Begrens volumtilførsel inntil hemostase er oppnådd.
• Blodprodukter bør utgjøre hoveddelen av volum gitt.
• Krystalloid væske brukes i så liten grad som mulig (til å holde tilganger åpne).
• Syntetiske kolloider unngås.
• Hypertone løsninger brukes ikke så lenge det er tilgang på blodprodukter.
• Vasopressorer og inotropika gis på sedvanlig indikasjon for å oppnå akseptabel hemodynamikk. Noradrenalin kan være aktuelt midlertidig under pågående volumresuscitering for så å trappes ut når euvolemi er oppnådd.

Tranexamsyre

• Tranexamsyre bør gis så tidlig som mulig og innen 3 timer etter skaden. Dosen er 1 g etterfulgt av infusjon 1 mg/kg/t i 8 timer. Barn: 15 mg/kg initialt, deretter 15 mg/kg over 8 timer.

• Blodprøve til ABO/Rh-typing og screening mhp irregulære antistoffer tas, om mulig, før transfusjonen starter.
• Oppgi kjønn og alder ved bestilling av massiv transfusjonspakke. Dette av hensyn til Rh (D) ved transfusjon til kvinner i fertil alder.
• Bestill initialt 1-2 stk massiv transfusjonspakke. Ved behov for umiddelbar transfusjon leveres uforlikt beredskaps blod (0 Rh-) og plasma (AB). Ved etablert forlik leveres ut forlikte transfusjonspakker og man går over til dette. Ytterligere transfusjonspakker rekvireres ved behov.
• OBS! Det tar 15-20 min å tine/klargjøre plasma. Start derfor med transfusjon av erytrocyttkonsentrat, trombocytter, samt 3 g fibrinogen i påvente av første runde plasma.
• Fibrinogen (Riastap) 1 g IV pr massiv transfusjonspakke (3:3:1), 3 g i første runde. Kontrolleres vha ROTEM eller vanlige koagulasjonsprøver. Plasma fibrinogen bør være høyere enn 2g/l.
• Kalsium: 5 mmol Ca per massiv transfusjonspakke (3:3:1). 5 mmol gis dersom ionisert Ca < 1,1 mmol/l.

Tidlig og balansert erstatning av tapte blodkomponenter og gjenvinning av koagulasjonsevne

• Blodproduktene skal fortrinnsvis gis samtidig med bruk av høy-kapasitets blodvarmer.
• Unngå krystalloider som vil gi hemodilusjon, hypofibrinogenemi, acidose og hypokalsemi.
• Bruk cell-saver om mulig. Ved retransfusjon av cell-saver blod erstatt plasma og trc med forholdet 3:3:1 (cellsaverblod:plasma:trc).
• Etter transfusjon av 2-3 blodprodukter re-evalueres behovet for fortsatt massiv transfusjon.
• Evaluer og re-evaluer som skissert i Fig 1. Når prøvesvar (koagulasjonsprøver, ROTEM osv) foreligger gis spesifikk terapi etter behov.
• Under ukontrollert blødning bør Hb 10-12 g/dl etterstrebes. Etter oppnådd hemostase er 8-9 g/dl akseptabelt (økende viskositet ved økende hematokrit har en hemostatisk effekt)
• Natriumbikarbonat (500 mmol/l, 250 ml): 250 mmol IV ved pH < 7,25/ BE < -5
• Koagulasjonsfaktormangel korrigeres med faktorkonsentrater eller plasma avhengig av pasientens volumbehov.
• Når ROTEM-svar foreligger styres koagulasjonsfaktorterapi etter dette.

Konferer vakthavende hematolog ved alvorlig blødning forverret av medikamentbruk.

*Doseringstabell for plasma eller PCC ved warfarinbehandling når INR er kjent

^a Ta hensyn til pasientens volumsituasjon. Ved høy INR kan tilført ekspansjonen av plasmavolum fort bli uhensiktsmessig høyt og vi bruker PCC isteden. Plasma og PCC kan kombineres ved at 1 ml plasma kan erstattes med 1 IE PCC.

^b En enkeltdose PCC bør ikke overskride 3000 IE (120 ml Octaplex = 6 pakker Octaplex). Ref. www.felleskatalogen.no

• ROTEM-analysen gjennomføres ved bruk av ROTEM delta som er lokalisert på blodbanken A10.
• Som standard kjøres EXTEM og FIBTEM. Hvis det ønskes andre analyser (INTEM, HEPTEM eller APTEM) må det bes eksplisitt om dette.
• ROTEM og koagulasjonsprøver tas senest etter 2 x MTP (3:3:1).
• ROTEM: Rekvireres i DIPS som ROTEM, ø-hjelpsanalyse (ring 26730). Minimum 3 ml blod på citratglass, ferdige sett finnes på stue 11.
• Analysen kan ses fortløpende på VNC Viewer.
• Rekvirent tolker ROTEM-analysen. Dersom det ønskes hjelp til tolkning kontaktes primært vakthavende anestesileger. Ved behov kan blodbanklege kontaktes.
• Under ROTEM-guidet terapi for akutt, livstruende blødning etterstreber man målverdier i øverste del av referanseområdet

Viktige begrensinger ved ROTEM

• Hypokalsemi, hypotermi og acidose må korrigeres før ROTEM-analyse.
• ROTEM påviser sjelden koagulasjonsforstyrrelser som skyldes bruk av platehemmere (eks. ASA, ADP-reseptorhemmere m.fl.), DOAK, warfarin og lavmolekylære hepariner), samt von Willebrands sykdom og faktor VIII-mangel.
• ROTEM kan være unormal ved preeksisterende koagulasjonssykdommer (eks. antifosfolipidsyndrom). Hos slike pasienter bør transfusjonsbehandling med faktorkonsentrater konfereres med hematolog for å unngå overkorrigering.

'

'

1. utgave av tidsskriftet Kirurgen 2022 har gode artikler om traumeresuscitering og om reversering av antikoagulasjon/platehemmere:

Kirurgen nr 1 2022

Sjokk og resuscitering (OUS traumemanual)