Nedre gastrointestinal blødning

Epidemiologi 

Nedre gastrointestinal (GI) blødning defineres som blødning fra gastrointestinaltractus distalt for Treitz ligament, dvs. fra jejunum, ileum, colon, rectum og analkanal/analåpning eller fra stomiåpning. Blødningen kan, avhengig av utgangspunkt og blødningsmengde, variere i utseende (friskt rødt til svart blod) og mengde. Proksimal blødningskilde medfører som regel melena mens en mer distal blødning gir maronert eller frisk rødt blod. Obs. friskt rødt blod forekommer også ved stor blødning proksimalt (da oftest fysiologisk påvirket pasient).

Insidensen er 33-87 per 100 000, oftest eldre (median 74 år), over halvparten av alle GI-blødningene som legges inn er nedre GI-blødninger, mortaliteten er lav < 1%. Insidensen er økende grunnet aldrende befolkning, økt bruk av blodfortynnende og økt endoskopiske prosedyrer.

Etiologi

23 % finner ingen årsak.

•  Anatomiske: kolondivertikulose (25-64 %), tynntarmsdivertikler (Meckels)
•  Vaskulære: angiodysplasi, iskemi, strålebetinget teleangiektasier
•  Inflammatoriske: infeksjon, inflammatoriske tarmsykdommer
•  Neoplasi: polypper, cancer
•  Anorektale: hemoroider, ulcera (rectum), fissur
•  Andre: post polyppektomi/biopsi/kirurgi
   

Generelt

Pasienter med blødning fra gastrointestinaltraktus skal initialt tas imot, utredes og behandles som beskrevet i fagprosedyren Øvre gastrointestinalblødning hvor ansvaret hviler på øvre gastrokirurgisk bakvakt. Hvis øvre gastrointestinal blødningskilde utelukkes eller nedre blødning påvises går pasienten videre i nedenstående sløyfe hvor ansvaret vil ligge på nedre gastrokirurgisk bakvakt.

Kirurgisk team mottak:

• Pasient med alvorlig/potensielt alvorlig GI-blødning, dvs. pågående blødning/melena per anum uavhengig av fysiologi eller enhver blødning per anum med påvirket fysiologi, skal tas imot med kirurgisk team. Team-mottak kan også besluttes av teamleder etter individuell vurdering (eks opplysninger om mye blod, synkope, medtatt pasient, etter ønske fra prehospital, mottakssykepleier). 
  • Fysiologiske kriterier for kirurgisk team (kun ett kriterium på en av bokstavene holder for å utløse team):
    • A: Truet luftvei
    • B: Respirasjonsstans eller RF < 8 eller RF > 30 eller SpO2 <85%
    • C: BT < 90 systolisk eller puls >120 eller puls < 35
    • D: GCS < 9
• Pasienter med frisk rektalblødning eller påvist blødningskilde fra anorectum skal ivaretas av gastrokirurgisk avdeling selv om sirkulatorisk upåvirket. Pasienter med melena, og som etter mottak vurderes som fysiologisk upåvirket uten behov for overvåkingsplass, skal ivaretas av medisinsk avdeling.
• Ved tvil om pasienten skal overvåkes på sengepost eller PO/intensiv kan Oakland score benyttes (score < 9 kan observeres sengepost).

Gastrokirurgisk teamleder (581-73834)/overlege nedre gastrokirurg har ansvar for å koordinere og gjennomføre behandlingen i samarbeid med bakvakt gastroenterolog (581-73590, vakttelefon 91 24 18 20), anestesilege (581-73573 eller 581-73860) samt eventuelt karintervensjonsradiolog (vaktmobil 48 29 70 27). Bakvakt nedre skal informeres om alle med alvorlig nedre GI-blødninger med behov for overvåkning. Gastrokirurgisk teamleder/overlege nedre skal klarere overflytting fra andre sykehus også når primærhenvendelsen kommer til vakthavende gastroenterolog ved behov for overvåkning (PO, intensiv).

Den viktigste vurderingen initialt er hvorvidt pasienten har påvirket fysiologi og om det foreligger tegn på pågående blødning.

Alle pasienter uavhengig av kirurgisk team vurderes etter ABCDE-prinsippene. På dette grunnlaget skal eventuelle strakstiltak for stabilisering av pasienten overveies før/parallelt med videre diagnostikk.

Transfusjon etter gjeldende retningslinjer med Hb grense 7 hos ellers friske og 9 ved hjerte-, kar- eller lungesykdom. For PO/intensivkrevende pasienter vil initial utredning skje i mottak og på PO/intensiv.

Anamnese

Blødningsmønster, tidsperspektiv, ledsagende symptomer, tidligere GI-blødning, NSAIDS/ASA/steroider, antikoagulantia, leversykdom, tumor, nylige endoskopiske eller anorektale prosedyrer, tidligere buk-kirurgi, blødningstendens, alkohol, AAA (eventuelt med graft), strålebehandling/cytostatika, annen alvorlig komorbiditet. Obs neseblødning og jerntabletter (sort avføring, neg. hemofec).

• Blodprøver: Arteriell blodgass, type/screening, lever-galleprøver, kirurgisk status, INR, trombocytter. Karbamid/kreatinin ratio > 36 gir økt sannsynlighet for øvre GI-blødning, men måleenhetene som oppgis i DIPS gjør at det ikke er helt enkelt å regne ut og brukes derfor i praksis ikke.

Rekkefølgen/prioritering av nedenstående undersøkelser må tilpasses den enkelte etter mistanke om kilde, tilgjengelighet, alvorlighetsgrad og etter diskusjon mellom gastromedisiner og gastrokirurg. Undersøkelsene må ofte gjentas, særlig ved intermitterende blødning. CT angiografi har fått økende rolle og skal vurderes allerede i akuttmottak ved akutt alvorlig blødning. En naturlig rekkefølge for de fleste pasientene vil allikevel være:

1. Akutt øvre endoskopi ved melena eller friskt rødt blod hos sirkulatorisk påvirket pasient ved vakthavende gastromedisiner. Se prosedyren Øvre gastrointestinalblødning
2. Anorektoskopi: gjøres i mottak eller på poliklinikken (nøkkel henger på skyllerommet på sengepost 2 dersom utenom poliklinikkens åpningstider). Gjøres først og fremst ved mistanke om anorektal blødningskilde (kjent anoproktologisk tilstand, nylig anoproktologisk behandling, palpasjonsfunn ved rektaleksplorasjon) og vil kunne være terapeutisk (hemoroideblødning som strikkes).
3. Stomi: Ved blødning i stomipose viktig å ta denne av og inspisere stomien da blødning kan komme fra stomikanten eller den synlige delen av tarmen.
4. Koloskopi: forutsetter full tarmtømning for god kvalitet.  Unntaket er post- polyppektomiblødninger. Her vet man eksakt blødningsfokus og kan oftest effektivt lokalisere og behandle blødning uten forutgående tarmtømning. Forekommer hos 10% etter fjerning av større polypper, typisk noen dager etter og etter gjeninnsettelse av antikoagulasjon. Indikasjon, tømming og tidspunkt for coloskopi avtales med vakthavende gastromedisiner. De aller fleste pasienter tømmes til coloskopi påfølgende dag. Ved alvorlig blødning og man mistenker distal colonblødning kan man vurdere klyx-tømming og fleksibel skopi samme dag, men større metaanalyser har ikke vist at coloskopi innen 24 timer bedrer prognosen. Hvis blødning stopper hos en stabil pasient, kan coloskopi gjøres elektivt med mindre pasienten er coloskopert siste 12 mnd. (trenger ikke coloskopi).
5. CT angiografi: I praksis tar man CT abdomen i både arteriell og portovenøs fase. Kan påvise blødningsfokus ved pågående blødning > 3-4 mL pr. minutt. Brukes primært dersom ikke pasienten tåler tømning eller negativ koloskopi, eller det haster med å finne blødningskilde (alvorlig blødning). Ved alvorlig GI-blødning skal CTA vurderes allerede i mottak.  Ikke sjelden må undersøkelsen repeteres hvis det er intermitterende blødning. Det er da viktig å få tatt CT mens blødning pågår for å finne kilden. Coiling/embolisering diskuteres i etterkant med vakthavende karintervensjonsradiolog ved påvist ekstravasering.
6. Kapselendoskopi: aktuelt ved mistanke om blødningskilde i tynntarm. Undersøkelsen er besværsfri og gjøres ved gastromedisinsk poliklinikk på hverdager. Undersøkelsen bør om mulig utføres under pågående blødning for best diagnostisk utbytte. Ulempen er at det er tidkrevende og man får ikke gjort noe terapeutisk. Ved kjent stenose i tarm kan kapselendoskopi forårsake ileus.
7. CT/MR tynntarm: kan påvise patologi i tynntarm, som tumores og divertikler. Kontakt radiolog.
8. Ballongenteroskopi: undersøkelse av tynntarm med spesialskop. Intubasjonsdybden i tynntarmen er i forskjellige studier i snitt godt over 2 meter ved peroral rute og over 1 meter ved anal rute. I vestlige materialer oppnås komplett endoskopi av tynntarmen hos opptil 45 %. Totalenteroskopi bekreftes ved tatovering (submukøs blekkinjeksjon) og/eller klipsmarkering når dette gjenfinnes ved skopi i motsatt retning. Kapselendoskopi gjøres som regel før enteroskopi for å nivå bestemme blødningsfokus. Ved alvorlig GI-blødning uten sikkert fokus gjøres en sjelden gang laparotomi med peroperativ enteroskopi på bordet.

Behovet for utredning under innleggelsen eller om dette kan gjøres poliklinisk hos lavrisikopasienter uten pågående blødning, skal besluttes av ansvarlig overlege.

Konservativ

Seponer NSAIDs. Acetylsalicylsyre beholdes vanligvis, men ved alvorlig eller refraktær blødning seponeres dette også. Hvis pasienten står på andre antikoagulantia vurderes indikasjon for disse og eventuelt behov for å reversere der det er mulig. Koagulasjonsforstyrrelse kan på indikasjon korrigeres med for eksempel plasma, trombocyttkonsentrat, protrombinkomplex-konsentrat (Octaplex®), Praxbind®, Octostim ® etc., gjerne i samarbeid med anestesilege/hematolog. K- vitamin benyttes sjelden akutt.  Viser til egen rutine for massiv transfusjon og koagulasjonsbehandling ved kritisk blødning i e-håndbok. Cyklokapron er ikke anbefalt.

Endoskopisk

Akutt, utømt koloskopi for identifisering av blødningskilde og behandling er vanskelig og sjelden vellykket. Det foreligger ikke evidens for at tidlig skopi (<24 timer etter innleggelse) bedrer prognose, men coloskopi kan utføres under oppholdet. Etter at blødningen har stoppet og pasienten tømt, kan diatermi, injeksjon eller klipsing gjøres ved lokalisert kilde (f.eks. angiodysplasier, polyppektomi ved blødning fra polypper, over-the-scope clips - OTC). En clips kan også settes ved blødningssted for å markere for senere arteriell embolisering eller kirurgi.

Arteriell embolisering

Kan forsøkes ved pågående blødning dersom blødningsfokus identifiseres og den blødende arterien selektivt kan kanyleres. Teknisk suksessrate 87-97% og klinisk opphør av blødning hos 76% av disse. Re-blødningsfare 20%. Pasienten må deretter observeres mtp. utvikling av tarmiskemi (5-7% risiko for perforasjon/behov for kirurgi). Prosedyren kan av og til gjentas.

Kirurgisk
Akutt kirurgi (som regel laparatomi) ved GI-blødning er svært sjeldent indisert. Endoskopi kan utføres under inngrepet for lokalisering av blødningskilde. Hvis blødningsfokus er kjent, gjøres selektiv reseksjon. Ved ukjent lokalisasjon gjøres kolektomi. Ved behandlingsrefraktær colitt med blødning gjøres colektomi. Ved blødende hemoroider er strikkligatur førstevalg, evt. hemostatisk suturering.

Pasienter som tas imot med kirurgisk team og/eller fyller kriteriene for dette skal overvåkes på postoperativ/intensiv avdeling i hensiktsmessig tid etter siste blødningsepisode eller prosedyre før de overflyttes sengepost med kontroll av blodtrykk og puls samt NEWS-score x 2 pr sykepleieskift og Hb x 2 pr døgn initialt. Ikke overvåkningskrevende pasienter bør observeres på sengepost initialt på samme måte.

Pausering av blodfortynnende permanent eller for en tidsperiode må vurderes avhengig av blødningens alvorlighetsgrad, risiko for reblødning og indikasjonsstilling for blodfortynnende. Vurder å konferere med andre subspesialiteter (hematolog, kardiolog, nevrolog) hvor man må veie risiko ved seponering opp mot reblødningsfare (eks nylig PCI). Som hovedregel skal pasientene settes tilbake på blodfortynnende. Vurder Fragmin i en overgangsfase som er lettere å styre/reversere.

Oppfølging etter utskrivelse vil avhenge av etiologi/reblødningsfare. Divertikkelblødning som er vanligste årsak er selvbegrensende hos 86 %.

• K92.1 Melena
• K62.5 Blødning i endetarmsåpning, analkanal og endetarm
• K92.2 Uspesifisert gastrointestinal blødning