Øsofaguscancer

Kreftregisteret har i rapportene for 2015 og 2016 registrert ca. 290 pas. med kreft i spiserøret. Basert på den første årsrapporten fra Nasjonalt kvalitetsregister for kreft i spiserør og magesekk i 2015 fikk ca. 400 pasienter diagnosen spiserørskreft. Diskrepansen i tallgrunnlaget gjenspeiler at de fleste pas. har tumor i overgang spiserør og magesekk, og det er forventet mer nøyaktig avgrensning i forhold til ventrikkelkreft etter hvert som kliniske data og patologi-data i større grad samordnes. De såkalte overgangscancerne representerer en sammensatt gruppe, både m.h.t. etiologi og kjønnsfordeling, med overvekt av menn og refluksindusert cancer i nedre øsofagus i motsetning til likere kjønnsfordeling  i cardiaregionen. Molekylærbiologisk er det likevel betydelig likhet idet undersøkelser tyder på at hovedandel av ventrikkelcacere  og nesten alle adenocarcinomer i nedre øsofagus er av såkalt kromosom ustabil (CIN)-type.

Omkring 30 % av mannlige pasienter i Norge, og 20 % kvinnelige pasienter får i henhold til nasjonalt kvalitetsregister utført kirurgisk reseksjon. Resten av pasientene får enten primær onkologisk behandling med mulig kurativ intensjon eller ren palliativ behandling p.g.a. avansert sykdom og/eller alvorlig komorbiditet. Enkelte pasienter med tidlig cancer kan også behandles med endoskopisk reseksjon.

Histologisk forekommer adenokarsinom (i Norge ca. 75-80 %) og plateepitelkarsinom (ca. 20 %), med kun ca. 5 % av pas. med andre maligne svulster i spiserøret. Insidensen av adenokarsinom, i form av distal øsofaguscancer eller cancer i gastroøsofageale overgang, har vært stigende siden 1980-tallet og er ca. 3 ganger høyere hos menn. Disponerende faktorer for adenokarsinom er langvarig gastroøsofageal refluks/Barretts øsofagus. Det er en klar sammenheng mellom adenokarsinom og overvekt. Disponerende faktorer for plateepitelkarsinom er tobakk og høyt alkoholkonsum, vitaminmangel og underernæring. Akalasi, tidligere eller samtidig plateepitelkarsinom i hode-/halsregionen, øsofagusdivertikkel, tylosis palmaris, lutstriktur, Plummer-Vinsons syndrom (sideropen anemi). Tidligere ventrikkelkirurgi eller strålebehandling mot øsofagus er andre risikofaktorer.

Prognosen er alvorlig selv etter antatt kurativ behandling. I henhold til det norske handlingsprogrammet for Kreft i spiserøret (2022) var estimert 5 års overlevelse (for perioden 2016-20) for menn 71 % ved lokalisert sykdom, 30 % ved regional sykdom og 3 % ved fjernmetastaser. For kvinner var overlevelsen 55% ved lokalisert sykdom, 43 % ved regional sykdom, og 6 % ved fjernmetastaser.  Selv om prognosen er alvorlig er denne blitt klart bedret de siste årene.

Klassifikasjon (TNM)

TNM, 7. utgave (som hadde en annen klassifisering av bla overgangscancerne) ble erstattet av TNM 8. utgave per 01.01.2017. Iht TNM 8 gjelder:

• En cancer med episenter innenfor 2 cm fra øsofagogastriske overgangssone (OGJ) klassifiseres og stadieinndeles som øsofaguscancer. En cancer som har episenter innenfor de øverste 2 cm av cardia og som involverer  OGJ klassifiseres og stadieinndeles på samme måte som øsofaguscancer.

• En cancer med episenter mer enn 2 cm fra OGJ vil bli klassifisert og stadieinndelt som ventrikkelcancer, selv om OGJ er involvert.

• TNM 8 innebærer at relativt flere pasienter med overgangscancer vil klassifiseres som ventrikkelcancer enn ved bruk av TNM 7.

De viktigste symptomene er dysfagi og vekttap, evt. smerter/ubehag i epigastriet/nedre thorax; sjeldnere hematemese/melena. Ved avanserte tumores i øvre øsofagus kan heshet/svak stemme være tidlig symptom (affeksjon av n. laryngeus recurrens). Et fåtall pasienter er asymptomatiske og får påvist øsofaguscancer ved rutineundersøkelser, f. eks. ved øvre endoskopi eller ved CT thorax og abdomen.

• Øvre endoskopi med biopsi, og med nøyaktig angivelse av tumors proksimale og distale begrensning, målt fra tannrekken. Grad av stenose skal også angis.  CT-collum/thorax/abdomen er fortsatt viktigste us. for å vurdere tumors dybdevekst i øsofagusveggen/innvekst i naboorganer, eventuelle regionale lymfeknutemetastaser og organmetastaser, d.v.s. gi cTNM-klassifisering som sammen med PET-CT brukes som grunnlag for tverrfaglig behandlingsplan.
• Evt. supplerende EUS og cytologi av lymfeknuter. Brukes foreløpig især ved tidligca. og når behov for cytologi av lymfeknuter utover lokoregionalt nivå. EUS/cyt. har potensiale for å erstatte CT som primærundersøkelse for lokoregional stadieinndeling.
• (FDG)PET-CT er obligatorisk i utredning av alle pas. med øsofagusca., både plateepitel og adenoca., med tanke på kurativ behandling eller aktiv onkologisk behandling av ikke-operable pas. PET-CT er klart beste us. m.h.t. påvisning av fjernmetastaser, og endrer behandlingsplan, i forhold til CT alene, hos ca. 20 % av pasientene.
• Spirometri, ved plan om kurativ behandling som inkl. kirurgi
• Generell lab-status, inkl. CEA ved adenokarsinom
• Evt. supplerende us. (sjeldne, ikke obligatorisk): hjertemed. us., us. av fysisk arbeidskapasitet, leverfunksjon etc.
• EUS med cytologi gir mer korrekt klassifisering av lokoregional tumor (T og N-stadium) enn CT, men gjennomføring er avhengig av grad av tumorstenose.
• (FDG)PET-CT må foreløpig suppleres med CT.

Pasientens helsetilstand vurderes individuelt ved tverrfaglig poliklinikk som omfatter onkologer, gastrokirurger og kliniske ernæringsfysiologer.

Ernæringsfysiolog vurderer behovet for preoperativ ernæring, se eget kapittel E-håndbok OUS Perioperativ faste, ernæring og væskebehandling”.

I dag opereres enkelte pasienter over 80 års alder, forutsatt god allmenntilstand og liten grad av komorbiditet. Grensen for neoadjuvant behandling  går i praksis ved ca. 75 år, d.v.s. operable pasienter i denne alder eller høyere går direkte til kirurgi.

Kirurgisk behandling

Målet med kirurgisk behandling er å oppnå R0-reseksjon, d.v.s radikal kirurgi slik at det verken er makroskopisk (R2) eller mikroskopisk (R1) svulstvev tilbake. Pasienten informeres om dette før operasjon, og operasjon avbrytes hvis det er klart at dette ikke kan oppnås. Palliativ kirurgi (R1 og R2) har ingen plass i behandlingen, idet det er forbundet med økt morbiditet og mortalitet og gir ikke overlevelsesgevinst i forhold til palliativ onkologisk behandling.

Mini-invasiv kirurgi: i praksis gjøres all kirurgi for cancer øsofagi ved mini-invasiv kirurgi i form av thorakolaparoskopisk (oftest) eventuelt laparoskopisk reseksjon, som benyttes hos en andel pas. kreft i gastroøsofageal overgang. Ved Oslo universitetssykehus gjennomføres de fleste av disse prosedyrene robotassistert. 
Ved tumor kranialt for trakealbifurkaturen praktiseres i Norge og vestlige land generelt  en øvre grense for operabilitet ved cT2N0M0. OUS har også tatt opp kir. med lymfadenektomi for slike pas. Tilsvarende grense for tumor i øsofagus kaudalt for trakealbifurkaturen er cT4aN+M0. Således vil pasienter med innvekst i crurae diaphragmatica, pleura og perikard (T4a) vurderes for reseksjon. I alle tilfelle gjøres reseksjon av øsofagus og ventrikkelens minorside og cardia samt radikal 2-felts lymfadenektomi i abdomen, periøsofagealt og i mediastinum opp t.o.m. carina og begge hovedbronchi. Ventrikkelresten omdannes til et rørformet øsofagussubstitutt som trekkes opp i thorax og anastomoseres til gjenværende øsofagus. Det legges enteralt ernæringskateter i jejenum ved avslutning av laparoskopien. Det legges ett basalt Jackson-Pratt dren for drenasje av begge pleurahuler samt ett tilsvarende dren til apex av h. lunge.

Svulster i gastroøsofageale overgang behandles kirurgisk på basis av Siewert klassifisering, uten hensyn til versjon av TNM klassifisering.

• Type I: Sentrum av tumor proksimalt for den gastroøsofageale overgang.  Utgangspunkt i Barrett-slimhinne.
• Type II: Omfatter den gastroøsofageale overgang, både proksimalt og distalt (den egentlige cardiacancer)
• Type III: Lokalisert distalt for den gastroøsofageale overgang

(ventrikkelcancer)

Svulster av Siewert type I opereres som øsofaguscancer med thorakolaparoskopisk reseksjon.  Tumores i den gastroøsofageale overgangen (Siewert type II) må vurderes individuelt og opereres dels som øsofaguscacer, hvis stort tumorvolum, lite differensiert histologi, især hos yngre pasienter. Eldre og evt. pas. med relativ kontraindikasjon mot thorax-inngrep selekteres til laparoskopisk total gastrectomi med modifisert D2 disseksjon og distal øsofagusreseksjon (5 cm) med nedre mediastinal lymfadenektomi. Tumores med sentrum klart på ventrikkelsiden av overgangen (Siewert type III) behandles på samme vis som med total gastrektomi og distal øsofagusreseksjon.

Neoadjuvant behandling

Gis i form av radiokjemoterapi (CROSS-regimet karboplatin-paklitaksel kjemoterapi ukentlig under ekstern strålebehandling 1,8 Gy x 23). Alternativ ved overgangscancere er perioperativ kjemoterapi i form av såkalt FLOT-regime basert på 4 kurer med 5-Fu, leukovorin, oxaliplatin og docetaxel. Noen pasienter som anses ikke å tolerere dette behandles med OxFu regime.  Øvre aldersgrense for neoadjuvant behandling er ca. 75 år, men kan fravikes hos enkelte spreke og motiverte pasienter.

Onkologisk behandling

Enkelte medisinsk inoperable pasienter eller pasienter med inoperabel lokalavansert tumor kan tilbys onkologisk behandling med kurativt siktemål i form av radiokjemoterapi, evt. radioterapi alene. De fleste pasienter med inoperabel primærtumor, og alle med metastaserende sykdom, vurderes for palliativ onkologisk behandling, hvilket vil si kjemoterapi, strålebehandling eller kombinasjonsbehandling. Pt. har OUS ikke tilbud om brakyterapi (endokavitær bestråling via øsofagus) for palliativ behandling. Dysfagi behandles ofte best med selvekspanderende metallstent. Pasienter med malign pleuraeffusjon kan ha nytte av kjemisk pleurodese.

Endoskopisk behandling

Pasienter med (lavrisiko) T1a cancere og enkelte med T1b cancere kan vurderes for endoskopisk organbevarende reseksjon. Denne vurderingen skjer i MDT møtet. Forhold som dybdevekst av tumor, avstand til reseksjonsrand, forekomst av lymfovaskulær og perinevral infiltrasjon, differensieringsrad av tumor og type histologi som viktige parametre i vurderingen av risiko for lymfeknutemetastasering hos disse pasientene (fra Handlingsprogram for Kreft i spiserøret). 

Lungekomplikasjoner

Forekommer hos ca. 50 % av pasientene. Alvorlighetsgraden varierer fra pleuravæske som observeres eller tappes perkutant til atelektase/pneumoni som behandles med mobilisering, evt. antibiotika Antibiotikabruk i sykehus HDIR, videre til lungesvikt med behov for støtte av respirasjon/ventilasjon og forlenget opphold på postoperativ/intensivavdeling.  Ved respirasjonssvikt er det i tillegg til respirator- og adekvat antibiotikabehandling viktig med høyt leie av overkroppen. Ventrikkelsonden kobles til kontinuerlig sug. Bronkoskopi for å sanere luftveiene, for mikrobiologisk dyrkning/resistensbestemmelse og for å utelukke fistel fra gastrointestinaltractus.  I alvorlige tilfeller inntreffer ARDS som er livstruende, og som må behandles med respirator, avvanning av lungene, evt. nitroglycerin/evt. ECM0.

Anastomoselekkasje

Kan påvises ved CT anastomosekontroll. Ved klinisk mistanke kan det også gjøres øyeblikkelig hjelp-endoskopi. Kombinasjon er best (uavklarte tilfeller) og gir sensitivitet > 85 %. Det tillater avklaring av lekkasje, størrelse på defekt og evt. sirkulasjonssvikt i anastomose/ventrikkeltube, samt behandling. Behandlingen må individualiseres. Ved små defekter, typisk < 0,5 cm, og uten tegn til sirkulasjonssvikt, vil konservativ behandling med nil peros, i.v. antibiotika, evt. ventrikkelsonde hos pas. som opprettholder høyt leie av overkroppen, kunne være effektiv behandling. Videre forløp blir enten kontroll med CT med vannløselig kontrast etter ca. 1 uke, eller alternativt direkte igangsetting av forsiktig drikke-regime med 30-50 ml/time og økende. Hvis større defekt, men bevart sirkulasjon, kan vakumassistert behandling med svamp være aktuelt.

Effekt av behandlingen vurderes klinisk, ellers endoskopisk eller radiologisk som skissert. Ved større defekter, gjerne på bakgrunn av sirkulasjonssvikt, vil delvis dekkes selvekspanderende stent (SEMS) være aktuelt. Stenten bør fjernes og lekkasje sjekkes innen 2-3 uker. 

Sirkulasjonssvikt i ventrikkeltube

Evt. kombinert med lekkasje. Må mistenkes hvis pasientens allmenntilstand forverres, pasienten blir febril, selv om CT med vannløselig kontrast ikke viser lekkasje. Øvre endoskopi vil avklare ischemi, evt. utbredelse, evt. samtidig lekkasje. Behandlingen må individualiseres. Hvis pasienten er allment lite preget: nil per os, antibiotika og re-endoskopi etter 5-7 dager. Hvis pasienten er allment påvirket, det foreligger utbredt ischemi eller samtidig lekkasje legges inn SEMS med ventrikkelsonde for avlastning av tuben. Denne behandlingen vil vanligvis alltid føre frem.  

Blødning

Transfusjonskrevende blødning innen første postoperative uke forekommer svært sjelden. Umiddelbar reoperasjon må vurderes hvis blod/koagulasjonsprodukter og medikamentelle/konservative tiltak ikke fører frem.

Liberal bruk av CT aortografi for å utelukke blødning fra aortafistel

Det er en sjelden komplikasjon der pasienten typisk har «varsel»-blødninger, evt. tolket som hemoptyse. Fistelen går vanligvis rett inn mot anastomosen (øsofagogastrostomi) i forb. med neoøsofagus. Ubehandlet er dette nesten alltid en fatal komplikasjon. Behandlingen er i dag endovaskulær stent under langvarig/evt. livslang antibiotikabehandling, Antibiotikabruk i sykehus HDIR. 
 

Øsofagobronchial/tracheal fistel

Stor forsiktighet, mekanisk og m.h.t. varmespredning må utvises ved disseksjon langs de store luftveier, der spesielt pars membranacea er sårbar. Tilsvarende forsiktighet ivaretas ved å legge fettvev/oment omkring staplet anastomose, for å isolere mot luftveier. Behandlingen av etablert fistel er vanskelig, og mortaliteten er høy hos pas. som får slik komplikasjon. Best behandling er sannsynligvis reoperasjon med thorakotomi og lukning av fistelen med sirkulert, transponert vev, f. eks. intercostalmuskelflap, evt. oment, men dette krever at pas. er respiratorisk stabilisert for å kunne gjennomgå inngrepet.

Kylothorax

Mistenkes klinisk ved store væskevolum og ikke minst melkehvit væske på thoraxdren. Ved å tilføre fett, f. eks. kremfløte, i ventrikkelsonden, observeres typisk endring fra klar til melkehvit væske hos ellers fastende pasient. Diagnosen sikres ved påvisning av høyere triglyseridnivå i pleuravæske enn i plasma eller ved mikroskopisk påvisning av kylomikroner i pleuravæske. Moderat volum kylothorax, typisk < 500ml/døgn behandles med thorax-drenasje av chylus, faste, eller kun karbohydratholdig drikke, parenteral ernæring, protonpumpehemmer og oktreotidanalog (Sandostatin®) 100 μg x 3 sc. Ved kylothorax som ikke tørker opp ved konservativ behandling og med uendret lekkasjevolum > 1000 mL etter én uke, vurderes perkutan injeksjonsbehandling av cisterna chyli med. f. eks histoakryl , men dette forutsetter at cisterna chyli kan punkteres, eller at lymfesystemet kan kanyleres fra ben eller lyske.  Alternativet er thorakotomi med ligatur av ductus thoracicus. Dette kan også gjøres ved thoracoskopisk tilgang. Det er vesentlig at chylothorax stoppes snarest innen 2 uker, ellers vil immunsuppresjon og ernæringssvikt etter hvert kunne bli livstruende.

• Postoperative kontroll: 6 uker. Histologisvar gjennomgås. Pasienten informeres. Ernæringstilstanden vurderes. Henvisning for postoperative kjemoterapi, i størst mulig grad ved eget sykehus.
  Ved denne kontrollen avgjøres om pasienter som har fått neoadjuvant behandling med CROSS, skal ha tillegg av adjuvant immunoterapi (Nivulomab; PD-1 hemmer). Hos pasienter som har resttumor i preparatet (dvs ikke komplett respons) er det aktuell behandling. 

• Videre kontroller vurderes individuelt, men i utgangspunktet utføres per i dag ikke ytterligere rutinemessige kontroller i spesialisthelsetjenesten. 

TNM klassifisering (TNM8)

• C15.3 Øsofaguscancer, øvre tredjedel
• C15.4 Øsofaguscancer, midtre tredjedel
• C15.5 Øsofaguscancer, nedre tredjedel
• C15.8 Øsofaguscancer, overlappende tumor
• C15.9 Øsofaguscancer, uspesifisert