Urinsyregikt

• Urinsyregikt skyldes avleiring med uratkrystaller primært i ledd, men også ramme seneskjeder og bursae
• De fleste pasienter med urinsyregikt har på et eller annet tidspunkt forhøyet s-urat, men ikke nødvendigvis under et akutt anfall. Merk: majoriteten av pasienter med forhøyet s-urat vil aldri utvikle klinisk urinsyregikt
• Hyperurikemi kan han mange årsaker, men i sykehjemspopulasjonen dominerer bruk av diuretika, kronisk nyresvikt og dehydering
• Akutt bakteriell artritt er den viktigste differensialdiagnosen
• Prevalensen i den generelle befolkningen er cirka 1%, men øker med alderen
• Menn angripes hyppigere enn kvinner

Akutt artritt

• Rubor, varme, hevelse og funksjonsinnskrenkning over affisert ledd, som regel meget smertefullt, rask utvikling
• Som oftest monoartikulær i underekstremiteter, hyppigst i stortåens grunnledd eller kne
• Er klinisk vanskelig å skille fra en akutt bakteriell artritt
• Affeksjon av flere ledd er sjelden, men kan forekomme
• Affeksjon av nærliggende hud/bløtvev/sener/slimposer kan også sees 

Kronisk urinsyregikt med tofi

• Mer lavgradig inflammasjon i bindevev; leddnært, over sener og i slimposer
• Tofi kan også bli akutt inflammerte eller infiserte
• Kan ledsages av nefrolitiasis og urat nefropati
• NB! Bløtvev omkring ledd blir også ofte affisert, og kan feiltolkes som akutt bløtvevsinfeksjon

• Bakteriell artritt: kan være svært vanskelig å skille fra urinsyregikt. Ofte mer systemisk påvirkning, inkludert feber
• Pyrofosfatartritt: Angriper sjelden stortåens grunnledd, ofte assosiert med artrose, sjeldnere enn urinsyregikt
• Cellulitt: Som regel betydelige inflammasjonstegn utover ledd og ofte markante systemiske symptomer, inkludert feber

• Klinikk
  • Klinisk bilde, tidligere kjente anfall, tilstedeværelse av tofi, bruk av diuretika, kjent nyresvikt etc.
  • Medikamentanamnese
  • Akutt urinsyregikt debuterer ofte om natten eller morgenen

• Blodprøver
  • S-urat
    • Er oftest forhøyet, men 10-40 % kan ha normale eller lave verdier, spesielt dersom de allerede står på uratsenkende medisin
    • Påvisning av forhøyet s-urat er dermed ikke nødvendig for å stille diagnosen akutt urinsyregikt
  • CRP, leukocytter med differensialtelling
    • Akutt urinsyregikt, spesielt ved affeksjon av store ledd, gir ofte betydelig leukocytose med nøytrofili og tresifret CRP
    • CRP og LPK kan således ofte ikke brukes for å skille akutt bakteriell artritt fra akutt urinsyregikt

• En sikker diagnose stilles ved påvisning av uratkrystaller fra leddvæske ved polarisasjonsmikroskopi. Dette lar seg imidlertid ikke gjennomføre i sykehjem

• Ved betydelige lokale og systemiske symptomer er det vanskelig å skille urinsyregikt fra bakteriell artritt. I slike tilfeller bør man vurdere innleggelse i sykehus dersom dette er hensiktsmessig ut fra totalsituasjonen

• Rask oppstart av behandling forkorter anfallets varighet. Dette er spesielt viktig dersom man velger behandling med kolkisin
• Pasienter som allerede står på urat-senkende medisiner bør fortsette med disse også under anfallet
• Ved behov for ekstra smertestillende start med Paracet 1 g x 3-4

Førstevalg: Kolkisin

• 1 mg (2 tabl. à 0,5 mg) tas umiddelbart, etterfulgt av 0,5 mg en time senere
• 0,5 mg x 2-3 i noen få påfølgende dager inntil anfallet er gått over 
• NB! Effekten er klart størst dersom man kommer i gang med behandlingen innen 24 timer
• Vanligste bivirkninger er diaré og magesmerter
• Dosereduksjon skal vurderes ved eGFR 45-30 og ved lett til moderat leversvikt. Kontraindisert ved eGFR < 30 og alvorlig leversvikt

Andrevalg: Prednisolon

• Bør alltid vurderes ved oppstart av behandling > 24 timer etter symptomdebut og ved manglende effekt eller plagsomme bivirkninger på tidligere behandling med kolkisin
• 20-30 mg daglig i 3-5 dager til bråseponering er som regel nok, men ved lengrevarende anfall kan det være behov for behandling i 7-10 dager
• Obs. hyperglykemi hos diabetikereog uro/forvirring hos pasienter med redusert kognitiv funksjon

NSAIDs

• Skal som hovedregel unngås hos sykehjemspasienter
• Ved fravær av nyresvikt, hjertesykdom, magesår og behandling med platehemmer/antikoagulantia, kan NSAIDs vurderes, men bør da som regel kombineres med PPI.
• Naproksen
  • 500 mg initialt, deretter 250 mg x 2-3, behandling kontinueres frem til symptomfrihet i laveste effektive dose

• Livsstilsfaktorer
  • Vektreduksjon ved overvekt, begrenset inntak av alkohol
• Unngå tiazid-diuretika
• Ved samtidig hypertensjon kan losartan være et passende medikamentvalg, siden medikamentet har en lett uricosurisk effekt 
• Urat-senkende medikamenter
  • Indisert ved mer enn 1-2 anfall per år, spesielt ved samtidig hypertensjon, nyresvikt eller residiverende nyrestein
  • Bør ikke startes før minst 2 uker etter at akutt anfall er overstått
  • NB! Bør initialt kombineres med Kolkisin 0,5 mg x 1-2 i intil 6 måneder for å hindre akutte anfall på grunn av uratmobilisering fra vev/tofier. Dersom pasienten får plagsomme bivirkninger velges laveste dose, eventuelt dosert hver 2.-3. dag
  • Kontroll s-urat etter ca. 3 uker, behandlingsmål: < 360 μmol/l
  • Kan kontinueres uendret samtidig med anfallsbehandling ved oppbluss
  • Førstevalg: Allopurinol (Allopur ®)
    • Hemmer syntesen av urinsyre
    • Start med 100 mg x 1, evt. opptrapping til maks. 300 mg x 2
    • Det bør gå fire uker mellom hver opptrapping 
      • Forsiktighet utvises ved nyresvikt
      • Maksimalt 100 mg daglig ved eGFR < 30
  • Andre alternativer 
    • Probenecid (Probecid ®)
      • Fremmer utskillelse av urinsyre
      • Start med 250 mg x 2 i en uke, deretter 500 mg x 2
      • Forsiktighet utvises ved nyresvikt. Kontraindisert ved eGFR < 30
    • Febuksostat (Adenuric®)
      • Alternativ ved nyresvikt og intoleranse for allopurinol, eller når man ikke oppnår ønsket urinsyrenivå med allopurinol
      • Tabletter på 80 mg som doseres 40 mg (1/2 tabl) daglig i 2-4 uker før dosen ved behov kan økes til 80 mg daglig
      • Ved manglende behandlingseffekt kan dosen økes til 120 mg.
  • For andre behandlingsalternativer, se Urinsyregikt (arthritis urica) (Revmatologi (NRF))