Pneumoni
Bakgrunn
- Luftveisinfeksjoner utvikler seg oftere til pneumoni hos eldre enn hos yngre
- Pneumoni er etter urinveisinfeksjoner hyppigste årsak til bakterielle infeksjoner i sykehjem
- Pneumoni er en av hovedårsakene til sykehusinnleggelser og død blant sykehjemspasienter
Etiologi
- Streptococcus pneumoniae (pneumokokker) >Hemophilus influenza > andre gram negative staver, Moraxella catarrhalis, gule stafylokokker, streptokokker etc.
- Såkalte atypiske agens (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) forekommer sjelden i sykehjemspopulasjonen
- Hos pasienter som ankommer sykehjem med nosokomiale pneumonier, er forekomsten av spesielt gram negative bakterier og gule stafylokokker høyere
- Ved aspirasjonspneumoni sees ofte en polymikrobiell infeksjon med utganspunkt i munnhule/svelg
Klinikk
- Klassisk presentasjon
- Hoste, purulent ekspektorat, respirasjonsavhengige stingsmerter i toraks
- T > 38 °C eller < 36 °C, takypne, takykardi, inspiratoriske knatrelyder over lunger, dempning ved perkusjon
- NB! Ofte tillegg av symptomer på Akutt funksjonssvikt
- Delirium
- Fall/falltendens/redusert mobilitet
- Nærings-og væskevegring
- Urininkontinens/retensjon
- Kliniske skåringssystemer
- Bruk med skjønn!
- Husk at mange sykehjemspasienterofte har en "basalskår" for CRB-65 på 1-2 poeng på grunn av høy alder og sårbarhet for akutt forverring av kognitiv funksjon
- En del pasienter har også en forhøyet "basalskår" for NEWS2, slik at det er endringer fra basisverdien som må tillegges vekt
- CRB-65 skår
- Parametere
- Endret mental status (Confusion): 1 poeng
- Respirasjonsfrekvens≥ 30/min: 1 poeng
- Blodtrykk: Systolisk < 90 eller diastolisk ≤ 60: 1 poeng
- Alder:≥ 65 år: 1 poeng
- Vurdering av skår
- 0-1: lett pneumoni er sannsynlig
- 2: moderat pneumoni er sannsynlig
- 3-4: alvorlig pneumoni er sannsynlig
- Utvis alltid klinisk skjønn ved tolkning
- Parametere
- NEWS2
- Spesielt nyttig for å monitorere pasienten gjennom infeksjonsforløpet
- NB! Bruk "skala 2" i vurderingen av spO2 hos pasient med kjent respirasjonssvikt type 2
Forebygging
- God hoste- og håndhygiene
- Sekretmobilisering med inhalasjoner:
- Hypertont saltvann (NaCl 1 mmol/L)
- Beta-2-agonister (f.eks Ventoline®)/antikolinergika (f.eks. Atrovent®), fortrinnsvis på forstøverapparat
- Forebygge aspirasjon hos disponerte; forsiktighet ved måltider, eventuelt hevet sengerygg om natt
- Årlig influensavaksinering og vaksinering mot covid-19
- Forebygger sekundære bakterielle pneumonier
- Konjugert, 20-valent pneumokokkvaksine (Prevenar 20®)
- Ikke behov for revaksinasjon
- Beskytter primært mot invasiv pneumokokksykdom hos eldre
- Bør tilbys dersom PPV-23 (Pneumovax®) er gitt tidligere og det er mer enn seks år siden den er gitt
- RS-virusvaksine er foreløpig ikke anbefalt på generell basis til sykehjemspasienter, men kan gis etter individuell vurdering
- For detaljer omkring vaksiner, se Vaksinasjon
Diagnostikk
- CRP og leukocytter med differensialtelling. Andre blodprøver etter klinisk skjønn
- Ekspektoratprøve har vanligvis liten praktisk nytte, blant annet på grunn av vanskeligheter med å få representativt materiale
- Nasofarynksprøve til PCR-undersøkelse kan være aktuelt, spesielt ved alvorlig forløp eller mistanke om mykoplasma/respiratorisk klamydia, eller influensa/covid-19/andre luftveisvirus, se Virale luftveisinfeksjoner - generelle prinsipper
- Røntgen toraks tatt i sykehjem (i Bergen: "mobilt røntgen") har sjelden nytteverdi, kan være aktuelt ved mistanke om drenebar pleuravæskeeffusjon, empyem/abscess, eller ved betydelige symptomer og behandlingssvikt
- Pneumokokk-og legionella antigen i urin er sjelden aktuelt, må i så fall analyseres ved HUS (i Bergen)
Behandling
- Tilstreb behandling av infeksjonen i sykehjem dersom dette er praktisk mulig og medisinsk forsvarlig
- Ved pneumoni hos pasienter med kort forventet levetid og/eller alvorlig demens bør en vurdere om målrettet behandling er etisk riktig. Dette kan være en vanskelig beslutning, som krever en god diskusjon med pasienten og/eller pårørende. Ha lav terskel for drøfting med erfaren kollega, og sykehjemsleger i Bergen bør bruke beslutningsskjema i journalsystemet GBD for å dokumentere behandlingsintensitet
- 02-tilførsel ved akutt respirasjonssvikt
- Tilstreb Sa02 > 88-90 % hos lungefriske og >85 % hos pasienter med kronisk, alvorlig lungesykdom
- Obs. symptomer på CO2-retensjon (lufthunger - motorisk uro - sløvhet - koma) hos pasienter med respirasjonssvikt type 2
- Væske intravenøst ved tydelige tegn til systemisk infeksjon, og ved dehydrering og vansker med oral rehydrering
- For antibiotikabehandling, se tabell under:
| Indikasjon | Medikamenter* | Dosering | Standard varighet (ukomplisert forløp) | Kommentarer |
| Standardregime ved CRB-65 skår 0-2 | Penicillin V (Apocillin®) po. eller Penicillin G iv. Ved pneumoni kort tid etter sykehusopphold, vurder Amoksicillin (Amoksicillin®) po. eller Trimetoprim-sulfa (Bactrim®) po. | 1 g x 4
1.2 g x 4
500 mg x 3 | 5 døgn | - Som regel uproblematisk å behandle i sykehjem - Klinisk vurdering viktig i tillegg til CRB-65 skår - Penicillin skal alltid doseres 4 ganger per døgn - Om det startes med iv. behandling: overgang til oral behandling straks klinikken tillater det - Obs nyrefunksjon ved bruk av trimetoprim-sulfa - Doksycyklin (200 mg dag 1, deretter 100 mg x 1) kan også være et alternativ, spesielt dersom pasienten har problemer med å svelge tabletter |
| Standardregime ved CRB-65 skår 3-4 | Penicillin G iv.
Alternativer:
| 1.2 - 3 g x 4 1 g x 3
1 g x 1 | 7 døgn | - Klinisk vurdering viktig i tillegg til CRB-65 skår - Penicillin G i monoterapi kan ofte forsøkes først - Cefotaksim /ceftriakson mest aktuelt ved nosokomial pneumoni etter sykehusopphold - Eventuell innleggelse vurderes utfra totalsituasjonen. Mange kan behandles ved ressurssterke sykehjem |
Ved penicillin straks-allergi
| Klindamycin (Dalacin®) po/iv
| 300 mg x 3 |
5-7 døgn, avhengig av alvorlighetsgrad | Perorale alternativer er klaritromycin (250 mg x 2), doksycyklin og trimetoprim-sulfa |
Ved mild aspirasjonspneumoni
Ved alvorlig aspirasjonspneumoni | Penicillin V po.
Penicillin G iv. | 1 g x 4
| 5 døgn
7 døgn | - Penicillin kan evt. erstattes av Cefotaksim 1 g x 3 eller Ceftriakson 1-2 g x 1 eller Piperacillin/ tazobactam - Piperacillin/tazobactam er ikke tilgjengelig på alle sykehjem og må evt. bestilles inn. Eventuell bruk bør diskuteres med erfaren kollega eller infeksjons-medisiner - NB! Husk at ved aspirasjon oppstår det primært en steril pneumonitt. Om symptomer vedvarer utover 48 timer, er antibiotika vanligvis indisert |
| Ved terapisvikt på behandling med kefalosporiner eller mistanke om nosokomial infeksjon med multiresistente bakterier | Piperacillin/ tazobactam (Tazocin®) iv. | 4 g x 3 | 5-7 døgn, avhengig av alvorlighetsgrad | - Piperacillin-tazobactam er ikke tilgjengelig på alle sykehjem og må evt. bestilles inn - Eventuell bruk bør diskuteres med erfaren kollega eller infeksjonsmedisiner |
| Ved mistanke om/verifisert Mycoplasma - eller Chlamydia pneumoniae-infeksjon | Klaritromycin po.
eller | 250 mg x 2
200 mg første | 7 døgn | Sjeldent forekommende i sykehjem |
| Ved mistanke om / verifisert legionellapneumoni | Ciprofloksacin (Ciproxin®) iv./po. | 400-600 mg x 2 | 8 døgn | - Svært sjelden i sykehjem. - Vurder innleggelse ved alvorlig forløp dersom hensiktsmessig utfra totalsituasjonen. |
*Tilstreb så smalspektret behandling som mulig, unngå unødig bruk av spesielt ciprofloksacin, kefalosporiner og piperazillin/tazobactam
**Ceftriakson kan eventuelt gis intramuskulært, blandet med lokal anestesi, egen prosedyre må følge
- Gå til avsnitt
- Bakgrunn
- Etiologi
- Klinikk
- Forebygging
- Diagnostikk
- Behandling
