Veileder i nevrointensiv behandling

Intensivpasienter med akutt, alvorlig hjerneskade.

Utstyr nevrokirurgisk intensivrom:

• Standard monitorering
• CVP
• EtCO₂ måling mikrostream
• Dobbel trykksett for invasiv arterie og cvp måling. Vær nøye med trykktransducer posisjon (Ørehøyde)
• ICP utstyr for parenkymatøs trykkmåler og/eller EVD 
• Ev Licox
• Ev ICM+ hvis: stengt drenasje, ikke kraniektomert, separat trykkmåling i tillegg til åpen EVD.
• Ev EEG

Leie:    

• Lett elevert hodeende (20 grader).
• Hvis pasienten er hypovolem, gjelder CPP og BT kontroll, før elevert hodeleie.
• Hode skal til enhver tid være i midtstilling/normalstilling nakke.
• Alle pasienter skal i utgangspunktet snus hvis ikke annet er ordinert. Få avklart eventuelle restriksjoner ved snuing.

Sedasjon²:

• Overordnet mål er daglig vurdering av nevrologisk funksjon samt kort respirator- og liggedøgn for å oppnå tidlig oppstart av rehabilitering.
• Dyp sedasjon har alvorlige komplikasjoner som reduseres av god sedasjonspraksis med daglig sedasjonslette, valg av sedative midler og fortløpende vurdering av sedasjonsgrad. Dyp sedasjon hindrer observasjon av nevrologisk funksjon som er den viktigste undersøkelsen for å oppdage akutte, alvorlige komplikasjoner og er et viktig prognostisk verktøy.
• Sederingsdybde vurderes individuelt kontinuerlig i behandlingsteamet. Alle pasienter med ICP < 20 mmhg bør ha daglig sedasjonslette for vurdering av nevrologisk funksjon og reduksjon av lagring av sedative medikamenter i fettvev. Når sedasjon kan økes igjen er en daglig individuell, tverrfaglig vurdering. Økt drenasje og økt ICP kan tolereres basert på individuell vurdering.
• Dokumenter sedasjonsplan i Styringsmål.
• Pasienter sederes med propofol-fentanyl. Midazolam vurderes kun ved høye doser med propofol eller ved sirkulatorisk instabilitet.
• Ved høye doser sedative over tid er det ofte behov for langsom nedtrapping for å unngå abstinens symptomer, f eks 20 prosent reduksjon/dag.
• I oppvåkningsfasen:
• Vurdere remifentanil hvis man forventer vekking innen 2 døgn.
• Vurdere klonidin eller deksmedetomidine. Tilstreb ro under vekkingsfasen.
• Vurdere eventuelt Zyprexa 5-10 mg sublingualt mot uro.
• Smertelindring kan være nødvendig med paracetamol og po opiat, etter at infusjoner er seponert. 

Nevrologi³:

• Pupille diameter angis i millimeter før lysreaksjon. Positiv lysreaksjon dersom >1 mm kontraksjon. Asymmetri ved >1 mm forskjell på pupillene.
• ICP registreres hver time. ICP>22 mmhg kan være patologisk. Kontrollere ICP kurve hver vakt. 
• Nevrologisk vurdering i vekkefasen: Full Outline of UnResponsiveness (FOUR-score) daglig. Lege har ansvaret for å utføre denne.  
• GCS skåres på ikke-sederte og lett sederte pasienter (PR57113, klinikkovergripende fra NK avdeling).
• Vurder krampeprofylakse 1 uke i samråd med nevrokirurg.
• EEG bestilles ved minste mistanke om epilepsi, også non-konvulsiv status epilepticus som forekommer hos 20 % av pasientene.  
• Critical illness polyneuropati bør vurderes ved langvarig sedasjon og tegn til manglende oppvåkning, vanskelig respiratoravvenning og nedsatt kraft.

Sirkulasjon^4-7:

• Arterietrykk for CPP styringsmål måles i ørehøyde. Hvis systemisk trykk er viktig for styringsmålen, f eks ved multitraume eller hypertensiv behandling av SAB, kan arterietrykk posisjoneres ved hjertehøyde.
• Mål: CPP >60. Etter individuell vurdering CPP 60-75 mmhg. Optimal CPP på ICM+ kan være veiledende. Barn CPP > 50mmHg.
• Hgb≥ 8 g/dl.
• Echo for å utelukke sekundær hjertesvikt hos pasienter med store hjerneskader og SAB. Vurder EKG, hjertemarkører og ProBNP.
• Vurdere volumstatus nøye (PR48732). Tilstreb normovolemi. Unngå overvæsking som kan forverre hjerneødem. Unngå hypotone løsninger.
• CVP kan brukes som trend.
• Bruk PICCO liberalt på SAB med vasospasme og multitraumer.
• PPV variasjon er et godt verktøy for vurdering av volumstatus hos denne pasientgruppen med sinusrytme og TV 8 ml/kg/pbw kontrollert modi.
• Væske gis som isotone krystalloider.
• Hvis indikasjon for kolloider gis albumin 200 mg/ml ved S-Alb < 30 g/l.
• Noradrenalin og/eller dobutamin kan velges etter individuell vurdering.
• Blodtrykkssenkende behandling: Labetalol og/eller klonidin, deretter dihydralazin. 
• Tromboseprofylakse bør ikke settes inn før etter 24 timer. Normal dose er dalteparin 5000 IE s.c. Antitrombose strømper bare på dagtid.

Respirasjon⁸:

• Volumkontroll i fase der det er viktig med strikt CO₂ og ICP kontroll. TK, PRVC kan brukes i andre faser. 
• EtCO₂ monitorering via microstream.
• PaCO₂ 4,5-5,2 kPa, PaO₂ > 12 kPa, ved risiko for ICP problematikk som krever behandling. I vekkingsfasen kan dette endres.
• PEEP » 6 mmHg, ved behov kan høyere PEEP aksepteres under monitorering. Følg med på ICP ved endringer i respirator innstillinger. Endringer utføres av lege.  
• Ved lungesvikt kan pasienten behandles likt andre pasienter så lenge ICP er lavt. I den akutte fasen med kontrollert ventilasjon er respirator trykk endringer lege oppgave. Ved behov for økt PEEP eller lungerekruttering må effekten på sirkulasjon og CPP følges tett.

Nyre/elektrolytter^{7, 9}:     

• Na⁺ 137-145 mmol/l. K⁺ 3.5-5.0 mmol/L. S-Osmolalitet 280-310 mosm/kg.
• Substitusjon av elektrolytter bør baseres på serum og urinanalyser ved klinisk kjemisk avdeling.
• Væskebalanse +/- 0. Unngå positiv væskebalanse.
• Ved polyuri og natrium forstyrrelser, Se tabell 1. Husk at blandingsbilder er vanlige og at tilstanden er dynamisk.

GI:

• Viktig att tarmen kommer i gang tidlig for å motvirke høyt buktrykk. Motilitetsstimulerende og enteral ernæring fra dag 1-2. Klyster eller dulcolax fra dag 1-2.
• Mål buktrykk hvis obstipasjon og ICP-problematikk
• Ernæring: PR23067

Infeksjon^{10, 11}:        

• Sår under bandasje må kontrolleres jevnlig av nevrokirurg på visitt.
• Ved åpne skader; Cefalotin eller klindamycin, i 2 d i samråd med neurokirurg.
• Observere liquor lekkasje fra øre, nese og svelg. Penicillin kan vurderes.
• Temperatur måles via blærekateter, og holdes < 37,5°C etter individuell vurdering i samråd med nevrokirurg.
• Ved feber, vurder mulig infeksjon og kateterrelaterte infeksjoner.
• Temperatur senkes med avdekning, paracetamol. Temperaturkontroll må veies opp mot bivirkningene av forlenget tid med sedering og forsinkelse av tidskritisk rehabilitering. Kjøledrakt og dyp sedering avhengig av fase i samråd med nevrokirurg. Ved mindre hjerneskader, normal ICP og/eller når pasienten er over den akutte fasen kan høyre temperaturer vurderes for å unngå kjøledrakt og sedering.
• Ved cerebral feber som ikke responderer på paracetamol kan det også vurderes lav dose diklofenak. Dose forslag: bolus 0.2 mg/kg over 30 min, fulgt av 0.004-0.8 mg/kg/t. Pantoprazol ordineres. Revurderes innen et par dager. Tidligere randomiserte studie som gitt behandlingen over 6 dager har ikke vist økt blødningskomplikasjoner.
• Ved behandlingsresistent temperatur >37,5 vurderes også methylprednisolon 0,5-1 gram i.v.
• Etter første uken kan temp<39.5 grader tolereres som alternativ til dyp sedering og aktiv kjøling med drekt.

Paraklinisk:    

• Blodprøver vurderes daglig av ansvarlig lege.
• Vurdere samleurin med U-Na for å vurdere balansen hos utvalgte pasienter.
• U-Na, U-osmolalitet og U-krea i spoturin ved væske og elektrolyttforstyrrelser.
• Vurdere koagulasjonsprøver inkludert fibrinogen, TEG og ROTEM.

Tidlig rehabilitering:

• Skjerming under hele oppholdet (dagplan, dempe stemmen, øreklokker, Stille skilt, dempe lys, begrens innredning…)
• Nevrokirurg kontakter tidlig rehabiliteringsteamet for orientering.
• Alle pasienter som er i vekkingsfase og ikke har ICP problematikk, skal begynne med tidlig rehabilitering.
• Henvis fra start til fysioterapeut for: 
• Vurdering av ortoser mot spissfotkontrakturer så tidlig som mulig.
• Gjennombevegelse i store ledd.
• Munn og ansiktsstimulering hos pasienter i vekkingsfase.
• Logoped tilsynsanmodning for å vurdere svelgfunksjon evt afasi og apraxi.
• Lungefysioterapi vurderes, og bruk av hostemaskin (obs kontraindikasjoner)
• Vurdere spastisitet og behandling tidlig.
• Baclofen 10 mg x 2 -3 p.o, opptrapping til max 80 mg.
• I samråd med nevrokirurg, vurdere lumbaldren og intratechal baclofen-infusjon.

• Vurder følgende:

1. 1. 1. Teknisk målefeil. Nevrokirurg bør være med ved første oppkobling.
      2. Sedasjonsdybde. Hvis du er usikker på om pasienten trenger mer sedasjon, gi bolus å evaluere effekt på ICP, MAP, CPP, PbtO₂. Øk ikke infusjoner hvis ikke bolus har effekt.
      3. Ekstrakranielle årsaker: Sirkulasjon, respirasjon, infeksjon, obstipasjon, nyre/eliminasjon
      4. Ta S-Na, S-Osm. 
      5. Intrakranielle årsaker: Defekt autoregulering (ICM+), Hyperemi (vurdert ved ICM+, PtiO₂, transkranial doppler)
      6. EEG ved kramper eller for å utelukke ikke-konvulsiv status epilepticus.
      7. Vurdere ny CT. Kontakt nevrokirurg.

• Behandling^{1, 12-15}:

1. 1. 1. Heve hodeenden med inntil 30 grader hvis det ikke påvirker MAP.
      2. Vurder cerebral autoregulering med PRx og optimal CPP. Ev endre CPP med noradrenalin og vurdere effekt på ICP. Øk CPP for å redusere ICP hvis intakt autoregulering.
      3. Begrens suging i tube på grunn av sekretstagnasjon. Gi preoksygenering. Gi fentanyl før suging. Tenk på att fentanyl har maks effekt etter 5 min. Vurdere Glycopyrron ved mye slim.
      4. Muskelrelaks bolus. Hvis det er effekt, vurder infusjon.

• • Øvrige tiltak gjøres i samråd med nevrokirurg og/eller erfaren anestesi intensivlege.

• • Drenere mere CSF dersom pasienten har ventrikkeldren.
  • Hyperventilering til pCO₂ 4-4,5 kPa
  • Osmoterapi:   
    • • NaCl 1 mmol/ml, 2 mmol/kg over 10 min. Kan gjentas hvis Na<155 mmol/l, Posm < 320
      • Mannitol 150mg/ml støt 100-150 ml (kun ved s-osm<320).
  • Temperatursenking til 35 grader for å redusere høyt ICP ⁸. Se shivering protokoll.
  • Kraniektomi vurderes
  • Penthothal coma (startdose 6 mg/kg/time)- Monitoreres med kontinuerlig EEG. Kontinueres kun om det er effekt på ICP. Dose justeres til ”Burst – Supression” mønster oppnås; suppression 5-10 s, aktivitet burst 1-3 s. (Se bilde for amplituder. På Mindray er en skoplengde 14 s. Skalen er 14 uV). Skal fjernes når ikke burst nødvendig.

Akutt nevrologisk forverring defineres som rask ICP stigning, pupill dilatasjon, pupill asymmetri, cushings triad, fall i GCS

• Kontakt nevrokirurg
• Vurder bildediagnostikk
• Hyperventilere
• Hyperton NaCl eller mannitol
• Se foregående kapittel «tiltak ved forhøyet ICP»

Indikasjon for PbtO₂ måler:

• Forventet komplisert nevrointensiv behandling med risiko for ischemiske skader.
• Subarachnoidal blødning med risiko for vasospasmer.

Plassering:

• Frisk hvit substans i frontal lob på den mest skadede siden.
• Om det ikke er noen asymmetri plasseres den i hø frontal lob.
• Ipsilateralt for den rupturerte aneurysmet eller der subarachnoidal blødningen er som mest. Vi er interesserte i å monitorere det området som har størst risiko for vasospasme.
•  

Tiltak ved lav PbtO₂:

• Øk PaO2 til inntil 20 kPa, gjennom å endre respirator innstillinger (primært FiO₂, med også PEEP, tidal volum)
• Optimalisere CPP gjennom ICP reduksjon eller økt MAP.
• Lett hypoventilering PaCO₂ 6-6.5 kPa. Obs ICP.
• Øk Hb grense til 9 g/l

• Definisjon: økt muskeltonus + ett av følgende: feber, hypertensjon, tachykardi, tachypne, svette, økt salivproduksjon, pupill dilatasjon. Kommer ofte i vekkingsfasen og i samband med stimuli.
• Vurdere differensialdiagnoser: abstinenssymtomer, nytilkommen cerebral skade, delirium tremens.
• Vurder økt energibehov. Øk ernæring v/b.
• Gi bolusdose av baklofen intratekalt. Om effekt, vurdere spinalkateter.
• Propanolol 20-60 mg x 4 po.
• Morfin iv/po eller fentanyl plaster.
• Klonidin bolus eller deksmedetomidin inf.
• Gabapentin 100 mg x 3 po titreres til maks 4800 mg/døgn. For spasitisitet. 
• Bromokriptin.1-25 mg x 2 po, titreres til maks 40 mg/d.For temperatur og svetting
• Vurdere sedativ.

• Pasienten kan legges flatt i 10 min mens ICP observeres. Kan gå på MR dersom ICP er innenfor normalområdet. Vurder indikasjon for MR når pasienten har feber. MR undersøkelsen kan øke temperaturen.
• Ved grensetilfelle kan det dreneres litt ekstra cerebrospinal væske rett før transport. Lett hyperventilering og hyperton saltvann kan også muliggjøre MR, i de tilfellen undersøkelsen ikke kan vente til pasienten har stabil, lav ICP. 
• Utover standard monitorering bør pasienten også ha et CO₂ måling.  For å sikre konstant CO₂ bør dette måles blodgass 5 min etter at pasienten er ventilert med transportventilator. PaCO₂ kan sammenlignes med etCO₂ for å følge trend under transport. 

Husk at blandingsbilder finnes og væsketerapi kan vanskeliggjøre diagnose.

Kvantifiser elektrolyttbalansen (inn/ut) før terapi.