Aksidentell hypotermi og drukning

Prosedyren er basert på Nivå-1 dokument for OUS: «Behandling av pasienter med aksidentell hypotermi».

Lav temperatur nedsetter metabolismen og beskytter vevet. Gjenoppliving kan lykkes etter langvarig sirkulasjonsstans.

Hypotermi i tillegg til traumatiske skader forverrer prognosen dramatisk og tiltak for å motvirke hypotermi bør iverksettes så raskt som mulig. Hypotermi og nedsatt metabolisme fører til:

• Redusert oksygenbehov. Dette vil påvirke:
  • sirkulatorisk og respiratorisk funksjon (redusert hjertefrekvens, arytmitendens, vasokonstriksjon, redusert respirasjonsfrekvens)
  • bevisstheten (nedsatt bevissthet, svekkede reflekser og dilaterte pupiller)
• Nedsatt koagulasjon. Ved temperatur < 33 °C er plateaktiviteten og koagulasjonsfaktorenes funksjon betydelig redusert
• Økt kapillærlekkasje
• Redusert hepatorenal funksjon (nedsatt medikament- og laktateliminasjon)
• Kuldediurese og dehydrering
• Økt risiko for hypoglykemi og elektrolyttforstyrrelser

Aksidentell hypotermi er definert som kjernetemperatur < 35 °C Hypotermi klassifiseres av Europeisk Resuscitasjonsråd som:

• Lett hypotermi 35–32 °C
• Moderat hypotermi 32–28 °C
• Dyp hypotermi < 28 °C

• Drukning defineres som primær respirasjonsvikt på grunn av submersjon/immersjon i væske.
  • Submersjon: Ansiktet er dekket av vann/under vann. Asfyksi kan forekomme i løpet av minutter.
  • Immersjon: Hodet er over vann (for eksempel vha. redningsvest).
• Aspirasjon av vann forekommer likevel hyppig, spesielt i sjøen og ved sliten pasient. Pasienten blir ofte hypoterm, men alvorlig hypotermi inntrer sjelden før etter ca 30minutter.
• Dersom personen overlever kalles det non-fatal drukning. Dersom personen dør kalles det fatal drukning.

Fysiologiske konsekvenser av drukning

Vann i øvre luftveier fører til at personen holder pusten og svelger vann. Dette fører til hyperkapni og hypoksi. Reflektorisk laryngospasme vil initialt avverge aspirasjon, men hypoksien fører til bradycardi og videre asystoli i løpet av få minutter og aspirasjon er til slutt vanligvis uunngåelig.

Inndeling av pasienter med hypotermi

Pasientene inndeles i fire hovedgrupper med bakgrunn i behandlingsstrategi:

1. Hypoterme pasienter med adekvat egensirkulasjon.
2. Hypoterme, fysiologisk påvirkede pasienter med temperatur < 30 °C.
3. Hypoterme pasienter uten egensirkulasjon.
4. Druknede pasienter uten dyp hypotermi (dvs. > 32 °C )
5. Snøskredpasienter

Pasienter ≥ 16 år skal tas i mot ved Ullevål.

Pasienter < 16 år skal tas i mot ved Rikshospitalet.

Dersom nedkjøling fører til sirkulasjonsstans, er prognosen bedre enn om sirkulasjonsstansen er primær.

Best mulig anamnese er avgjørende for valg av behandling ved hypotermi (MIST-prinsippet):

• Mechanism: (omstendigheter ved skaden)
  • alder (høy alder er prognostisk dårlig tegn)
  • skadetype
    • drukning (submersjon/immersjon, se definisjon under Behandlingskriterier)
    • snøras
    • aksidentell hypotermi
  • antatt/sikker asfyksi før hypotermi
  • detaljer om hendelsesforløp (tidspunkt for hendelse og redning, utetemperatur, vanntemperatur)
• Injuries: hvilke skader er påvist
• Symptoms/Signs: bevissthetsnivå, fysiologiske variable, kroppstemperatur (målemetode), blodgass?
• Treatment: Behandlingstiltak som er gjennomført (luftveissikring, HLR, oppvarmingstiltak)

Veiledende kriterier for å avslutte behandling – gjelder både prehospitalt og i sykehus:

• S-K⁺ > 12 mmol/l målt arterielt eller sentralvenøst
• Ved snøskred
  • Sikker ufri luftvei (munn fylt med snø) og mindre enn 60min begravet i snøskred
• Ved drukning: Tidsangivelsene er veiledende
  • Vanntemperatur > 6 °C: submersjon > 30 min
  • Vanntemperatur < 6 °C: submersjon > 90 min
  • Gjelder ikke ved mistanke om luftlomme i bil
  • Gjelder ikke ved immersjon (kroppen dekket av væske, men frie luftveier) før submersjon (ufri luftvei på grunn av væske), dvs. hypotermi og stans før drukning
  • Submersjon > 10 min uten foregående nedkjøling har dårlig prognose.Alvorlig hypotermi oppnås sjelden før ca 30 min sub/immersjon, og ved submersjon av varighet 10-30min måbehandlingen vurderes i hvert enkelt tilfelle.
• Frosset blod
• Skader uforenelig med liv
• Samlet klinisk vurdering av alder og komorbiditet

Ved bevitnet hjertestans før nedkjøling og ved sirkulasjonsstans etter skred og begravd ≤ 60 min (eller temperatur ≥ 30 °C), behandles pasienten som hjertestans etter standard retningslinjer.

Ved alvorlig komorbiditet hos eldre pasienter kan hjertestans som følge av hypotermi inntreffe mellom 30 og 32 °C pga følsomt myocard, og må vurderes som potensiell årsak i disse tilfellene.

HOPE Score

HOPE score (Hypothermia Outcome Prediction after ECLS) (ECLS – Extra Corporeal Life Support) kan benyttes til å predikere utfall ved usikkerhet om behandlingen er formålstjenlig.

HOPE score kalkuleres vha nettsiden: hypothermiascore.org

«Uten asfyksi» benyttes alltid dersom i tvil om det er en asfyksi. Hvis K⁺ ikke er tilgjengelig estimeres en gunstig verdi (f.eks. 4mmol/ml).

Dersom HOPE score er < 10% kan man vurdere å avslutte behandling.

Parametre som ikke har sikker prognostisk verdi

• pH
• laktat
• ved immersjon i vann temp < 6 °C: tid til kontakt med redningspersonell
• varighet av hjerte-lungeredning med hjertekompresjoner
• temperatur
• røntgen thorax
• pupilledilatasjon
• grad av koma

Temperaturmåling for intuberte pasienter skal fortrinnsvis gjøres i øsofagus. Rectaltemperatur og blæretemperatur gir mer usikker måling. Øretemperatur basert på infrarød teknikk er ikke egnet.

Man må vurdere hjerteaksjonen og avgjøre om den langsomme pulsen og det lave blodtrykket er utilstrekkelig for pasientens temperatur, eller om man kan betrakte det som normalt i situasjonen.

Dersom traume ikke kan utelukkes, tas pasientene i mot av traumeteam, inkludert medisinsk konfereringsvakt.

Dersom traume er utelukket, tas pasientene imot av medisinsk team.

Behandling:

• Temperatur > 32 °C – pasienten overvåkes på sengepost, helst med telemetri, dersom det ikke er andre kompliserende tilleggsfaktorer (f. eks. drukning eller pasienter med manglende temperaturstigning i løpet av de første timene i sykehus)
• Temperatur < 32 °C – pasienten overvåkes på intensiv/overvåkningsavdeling med standard overvåkning med invasiv blodtrykksmåling, behandlingsmål som for standard intensivbehandling
• Pasienten oppvarmes raskest mulig med minimal invasiv oppvarming (varme væsker) og aktiv ekstern oppvarming etter behov (varmelaken, varme tepper)
• Supraventrikulære arytmier er vanlige ved temperatur < 32 °C og vil ikke kreve behandling uten andre tegn på kardiovaskulær instabilitet. Reduser prosedyrer og mekanisk påvirkning som kan øke risiko for arytmi.

Pasienter med temperatur under 30 °C skal som utgangspunkt direkte til OUS.

Dersom pasienter med kjernetemperatur < 30°C og egensirkulasjon allerede behandles på annen intensivavdeling skal det konfereres med traumeteamleder, thoraxkirurg eller anestesioverlege ved OUS før evt. transport.

• En totalvurdering av arytmifare, andre skader eller organsvikt avgjør om pasienten bør flyttes til OUS eller kan oppvarmes lokalt.
• Luftambulanselege må konsulteres for avklaring om sekundærtransport er gjennomførbart.

Pasienten skal tas i mot av stort traumeteam med medisinsk konfereringsvakt tilstede. Teamleder, thoraxkirurg og anestesioverlege 862 skal forvarsles.

Fysiologisk påvirket pasient defineres som:

• nedsatt bevissthet og
• SBT < 90mmHg (gjelder voksne) og/eller
• kardial instabilitet med ventrikulær arytmi

Behandling:

• Oppvarming
  • ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte for oppvarming kan være indisert ved fysiologisk påvirkede pasienter med
    • kjernekroppstemperatur < 28 °C og
    • SBT < 90mmHg (voksne) og/eller kardial instabilitet med ventrikulære rytmeforstyrrelser
  • Pasienter som ikke trenger ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte varmes ved hjelp av minimal invasiv oppvarming (varme væsker) og ekstern oppvarming (varme laken, varm luft)
• Pasientene skal overvåkes på intensivavdeling med standard overvåkning med hyppige blodgasser og standard behandlingsmål
• Dersom det oppstår ventrikkelflimmer hos pasient med temperatur < 30 °C følges retningslinjer fra Norsk Resuscitasjonsråd, dvs. ingen medikamenter. Etter 3 mislykkede defibrilleringsforsøk (DC-støt) må thoraxkirurg delta i diskusjonen med tanke på oppvarming på hjerte-lunge-maskin (HLM) eller Ekstra Corporeal Membran Oxygenering (ECMO). God hjerte-lungeredning (AHLR) prioriteres, helst med Lucas.
• Ventilasjon:
  • Pasienten bør ventileres til normal PaCO₂ på arteriell blodgass (som ved hypotermi under hjertekirurgi). Viktig å unngå hyperventilering.
  • Hvis pasienten ikke skjelver kraftig, reduseres kroppens oksygenforbruk og CO₂-produksjon betydelig (ved 28 °C ca. 50 %, ved 20 °C ca. 20 % av normal CO₂ produksjon). Viktig å tilpasse respiratorinnsatsen til fysiologisk status og unngå hyperventilering.
  • EtCO₂ er ikke pålitelig.

• Pasienter med sirkulasjonsstans på grunn av hypotermi uten mistenkt traume, eller med liten sannsynlighet for livstruende skade, skal som hovedregel oppvarmes med ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte.
• Hos pasienter med potensielt dødelig skade vurderes behandling med ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte vs. avslutning ved hvert enkelt tilfelle.
• Teamleder, thoraxkirurg og anestesioverlege 862 skal forvarsles så tidlig som mulig og basert på prehospital informasjon skal pasienten som hovedregel tas imot direkte på angiolab H-1 for ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte (ECMO).
• Traumeteamleder, thoraxkirurg, anestesioverlege 862 og/eller thoraxanestesiolog møter i mottak, mottar kort oppsummering fra prehospitaltjenesten og følger pasienten direkte til angiolab H-1 med mindre videre behandling avsluttes umiddelbart. Øvrige medlemmer av traumeteamet tilkalles etter behov.

Behandling

• AHLR etter gjeldende retningslinjer for hypoterm stans (< 30°C). God AHLR prioriteres.
  • Ingen medikamenter knyttet til resuscitering ved kjernetemperatur < 30 °C og dobling av tidsintervaller for adrenalin/atropin ved temperatur 30‐35 °C 
  • 3 DC støt ved sjokkbar rytme
• Pasienten varmes på ECMO.
• Pasienten varmes til 32–34 °C, deretter følges post-resusciterings­retnings­linjer
• Hvis adekvat egensirkulasjon ikke gjenopprettes, gjøres det en tverrfaglig vurdering av totalsituasjonen mtp. videre behandling.
• Intensivbehandling:
  • Hypertermi skal unngås og det tilstrebes temperaturkontroll.
    • Ved hjertestans som følge av hypotermi uten annen årsak er det ikke indikasjon for terapeutisk hypotermi til 33-34°C. Terapeutisk hypotermi til 33-34°C skal derfor kun iverksettes på annen indikasjon. Blødningskontroll må tilstrebes.
  • Barn må vurderes individuelt med henblikk på lengden på terapeutisk hypotermi ved indikasjon for dette (24–72 timer)

Hypoterme barn

• Barn med hypotermi og sirkulasjonsstans eller påvirket sirkulasjon skal behandles på OUS Rikshospitalet uavhengig av om man mistenker traume eller ikke
• Barn med bevart egensirkulasjon og kjernetemperatur < 32 °C – konferer med anestesi på OUS RH
• Barn under pågående resuscitering eller temperatur < 32 °C og påvirket sirkulasjon skal transporteres direkte til operasjonsstue på RH
• ECMO brukes som ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte
• Ved mistanke om samtidig traumatisk skade, skal traumeteamleder på OUS Ullevål kontaktes raskest mulig for å vurdere videre tiltak

Druknede pasienter vil i større eller mindre grad utvikle lungeødem og ARDS.

Ved egensirkulasjon kan pasienten behandles med NIV dersom pasient samarbeider, eller med intubasjon og lungeprotektiv respiratorbehandling. ECMO kan bli nødvendig.

Ved ikke-hypoterme ( > 30°C ) drukning uten egensirkulasjon, skal pasienten behandles som asfyktisk hjertestans etter standard retningslinjer.

Dersom det ikke kan utelukkes hypotermi før opphevet egensirkulasjon skal pasienten behandles som pasient med aksidentell hypotermi uten egensirkulasjon (hovedgruppe 3).

Druknede pasienter skal håndteres som traumepasienter dersom ikke traume kan utelukkes.

Temperaturfall i snøskred vil svært sjelden føre til kroppstemperatur under 30 °C før etter ca. minst 60 min.

Ved sirkulasjonsstans uten sikker ufri luftvei og over 60 min tid under snø, skal pasienten behandles som hypoterm pasient uten egensirkulasjon (hovedgruppe 3) dersom ikke det er åpenbar annen årsak til sirkulasjonsstans som er uforenelig med overlevelse.

Ved sirkulasjonsstans og mindre enn 60 min under snø, skyldes dette andre årsaker enn hypotermi hjertestans alene og skal behandles som traumatisk/asfyktisk hjertestans.

Figur 18.1

Figur 19.1: Flytskjema for triagering av hypoterme pasienter

Ved flere pasienter samtidig

• Dersom det er flere hypoterme pasienter skal alle leveres iht. denne retningslinjen.
• Dersom ikke alle pasienter pga behandlingskapasitet kan behandles etter denne retningslinjen (dvs voksne på Ullevål og barn på Rikshospitalet) skal bakvakt thorax‐kirurgi Ullevål og Rikshospitalet i felleskap avklare hvor pasienten(e) skal behandles. Dersom disse ikke er til stede må forvakter ivareta dette. Ved usikkerhet skal avdelingsleder thoraxkirurgisk avdeling ta endelig beslutning for behandlingssted.
• Prehospital skal forholde seg til retningslinjen og planlegge kontakt og levering i OUS i henhold til denne. Bakvakt thoraxkirurgi vil informere akuttmottaket Ullevål som igjen vil informerer AMK dersom leveringssted endres pga plass‐situasjonen.