Hypertensive kriser
Klinikk
Hypertensiv krise er alvorlig forhøyet blodtrykk >180/110 mmHg med tegn til endeoorganskade; nyreskade, hjertesvikt, brystsmerter, retinablødninger, akutt aortadisseksjon, hjerneslag, hodepine, brekninger, omtåket sensorium, kramper, koma, cerebrale blødninger, trombotisk mikroangiopati m.m.
Hypertensiv krise er en alvorlig tilstand, og behandles med intravenøse antihypertensiva i en overvåkningsavdeling.
Hypertensiv hastetilstand er alvorlig forhøyet blodtrykk > 180/110 mmHg uten tegn til endeorganskade. Hypertensjon kan debutere som en hastetilstand, langvarig kjent hypertensjon kan også forverres, særlig om pasienten har stoppet ett eller flere antihypertensiva. Om sykehusinnleggelse er nødvendig, kan pasienten behandles med per orale antihypertensiva på vanlig sengepost.
NB! Det skal alltid gjøres en vurdering med tanke på endeorganskade.
Diagnostikk
- Generell klinisk undersøkelse, blodtrykk, puls, og orienterende nevrologisk undersøkelse
- EKG
- Blodprøver: 1. dags hjerteinfarktstatus + calsium, fosfat, LD, haptoglobin, renin, aldosteron, metanefrin og normetanefrin, TSH og fritt T4
- Urinprøver: urinstix, urin albumin kreatinin ratio og urin protein kreatinin ratio
- Ekkokardiografi (obs dilatert aorta/disseksjon)
- Øyenbunnundersøkelse: En god undersøkelse er avhengig av erfaring, og bør utføres av øyelege
- Spesialundersøkelser: Avhenger av av pasientens symptomer, vurder årsaker til mulig sekundær hypertensjon. Ved mistanke om nyresykdom, bestill ultralyd urinveier. CT aorta og CT caput bestilles ved behov.
Behandling ved hypertensiv krise
Dersom pasienten har organsymptomer (brystsmerter, lungeødem, encefalopati, akutt koronarsyndrom, retinablødninger, nyresvikt) bør pasienten straks innlegges på MIO for kontrollert blodtrykkssenkning med i.v. medikamentinfusjon. Ved samtidig hjerneslag skal nevrolog konsulteres.
Se tabell 1 for valg av medikament og målblodtrykk. Se Tabell 2 for dosering av anbefalt medikament. Mottakende lege bør angi blodtrykksmål i henhold til type endeorganskade.
Pasienten skal ha kontinuerlig invasiv blodtrykksmåling og måling av diurese.
Tabell 1. Mål og tidsaspekt for blodtrykksbehandling ved ulike typer hypertensive kriser
| Klinisk presentasjon | Målblodtrykk og hastegrad | Anbefalt i.v. medikament |
Akutt nyresvikt, trombotisk mikroangiopati, encefalopati | 20-25% reduksjon av middelblodtrykk* over 4-8 timer | Labetalol, furosemid, evt. nitroglycerin ** |
| Iskemisk hjerneslag | Konsulter alltid nevrolog vedrørende ønsket blodtrykk | Labetalol, evt. nitroglycerin ** |
| Akutt koronarsyndrom, lungeødem | Reduser systolisk blodtrykk til < 140 mmHg i løpet av 1 time | Nitroglycerin, evt. furosemid eller labetalol ** |
| Aortadisseksjon | Reduser systolisk blodtrykk til < 120 mmHg og hjertefrekvens til < 60 slag/min i løpet av 1 time | Nitroglycerin eller labetalol ** |
*Middelblodtrykk = diastolisk blodtrykk + 1/3 pulstrykk
** Nitroprussid er også et behandlingsalternativ. Medikamentet er svært potent og kostbart
Tabell 2. Medikamenter og dosering ved hypertensiv krise med organsymptom
| Medikament | Dosering |
| Labetalol infusjon | Bolus 0,25-0,5 mg/kg i.v. over 1 minutt, deretter 2-4 mg/min i.v. infusjon til oppnådd målblodtrykk. Deretter vedlikeholdsdose 5-20 mg/t i.v. infusjon |
| Nitroprussid infusjon | 0,3 μg/kg/min økende med 0,5 μg/kg/min hvert 5. minutt opptil 10 μg/kg/min (skal ikke gis til gravide) |
| Nitroglycerin | Start med 5 μg/min i.v. infusjon, øk 5 μg/min hvert 5. minutt inntil 200 μg/min |
Ved hjerneslag, kontakt nevrolog. Vanligvis bør ikke systolisk blodtrykk senkes til < 180 mmHg de første 2 døgn.
Ved intoksikasjon med (met)amfetamin eller kokain, prøv først behandling med benzodiazepin.
Behandling ved hypertensiv hastetilstand
Pasienter med blodtrykk > 180/110 mmHg uten samtidige organsymptomer, kan behandles med per orale medikamenter på vanlig sengepost. Hos ubehandlede pasienter anbefales oppstart av angiotensin II blokade (eventuelt ACE hemmer) i kombinasjon med langtidsvirkende kalsiumantagonist. Ved behov for å senke blodtrykket noe raskere, kan Trandate tablett 100 mg gis. Trandate per os kan gjentas.
Hos pasienter med redusert nyrefunksjon eller hyperkalemi, må alternativer til RAAS blokade vurderes. Kreatinin og kalium må kontrolleres få dager etter oppstart RAAS blokade.
Hos eldre pasienter kan raskt fall i blodtrykk gi uønskede komplikasjoner, og man kan derfor vurdere å starte enten RAAS blokade eller langtidsvirkende kalsiumantagonist i monoterapi slik at blodtrykket senkes gradvis over noe lengre tid.
Korttidsvirkende nefidipin skal som hovedregel ikke brukes, grunnet risiko for ukontrollert fall i blodtrykk.
Referanser
1. McEvoy, John William, et al. "2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO)." European heart journal 45.38 (2024): 3912-4018.
